金 权，许立硕，黄 玉，焦 鹏，陈 飞，车鸿泽，马 宁，张 莉

(1．吉林大学口腔医院牙周科，吉林 长春130021； 2．吉林大学口腔医院急诊科， 吉林 长春130021)

口腔扁平苔藓在成人的发病率为0.5%～2.0%[1]，可发生在口腔黏膜任何部位，其中以颊部最为多见，约占87.5%，而仅发生在牙龈部的口腔扁平苔藓发病率仅约为7.4%[2-3]。重度牙周炎可引起牙周支持组织的严重破坏，包括牙龈的炎症表现及牙槽骨的严重吸收。在临床上重度牙周炎与牙龈部的扁平苔藓共同表现时，可能导致误诊或未诊断，不利于口腔扁平苔藓患者的系统性评估和牙周系统治疗。口腔扁平苔藓是一种形式非常多变的疾病，牙龈部的口腔扁平苔藓对牙周炎及口腔健康有影响。重度牙周炎与口腔扁平苔藓相互作用、相互影响，使其病情更复杂，治疗周期长，易复发，难以长期维持疗效。所以其治疗计划应强调定期随访，从而提高患者的治疗依从性。定期随访不仅能加强患者对疾病的认识，而且可在一定程度上提高疗效。在治疗周期长的疾病中治疗依从性的重要性愈发突出[4]。本文作者分析1例重度牙周炎伴口腔扁平苔藓患者的临床表现和治疗方案，旨在为重度牙周炎伴口腔扁平苔藓患者临床治疗方案的选择和病情的有效控制提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者，男性，50岁，2013年8月因双侧后牙松动伴牙龈出血半年余为主诉就诊于吉林大学口腔医院牙周病科。患者半年前自觉双侧后牙松动伴牙龈出血，但无自发性出血史，未给予重视。近期双侧后牙松动严重且咀嚼明显无力。患者自诉有口腔扁平苔藓病史2年，有治疗史(具体药物和治疗方法不详)，但反复发作，效果不佳。患者每天刷牙1次，无吸烟史。既往史：否认全身系统性疾病和家族遗传病史，无过敏史及长期用药史。

1.2 专科检查及临床诊断 口腔卫生状况不佳，简化口腔卫生指数(simplified oral hygiene index,OHI-S)为1，能探及龈下牙石，牙龈色暗红，龈乳头和附着龈水肿伴充血，质地松软，全口龈缘可见白色花纹，41远中龈乳头可见糜烂(图1，见插页五)。全口牙齿探诊深度(probing depth, PD)为 5～6 mm，附着丧失(attachment loss, AL)为 8～9 mm，探针出血 (bleeding on probing, BOP)(+)，出血指数(bleed index, BI)为 3。全口牙齿伴有Ⅱ°～Ⅲ°松动。口腔曲面断层片可见：全口牙槽骨吸收至根长的2/3(图2)。临床诊断：重度牙周炎；糜烂型口腔扁平苔藓。

图2 重度牙周炎伴口腔扁平苔藓患者治疗前口腔曲面断层图

Fig.2 Picture of oral panoramic photography of patient with severe periodontitis complicated with oral lichen planus before treatment

1.3 治疗方案的制订 为达到重度牙周炎和口腔扁平苔藓的长期症状缓解和维持，本文作者制订了系统的治疗方案：①对症联合治疗。牙周基础治疗结合口腔扁平苔藓的药物注射治疗。②恢复咀嚼功能。通过复诊的方式进行定期随访，消除牙周炎症，控制感染待口腔扁平苔藓的病情得到缓解后，拔除无法保留的松动牙，并进行种植手术。通过种植修复方式完成咀嚼功能的恢复。③牙周和口腔扁平苔藓的维护期治疗。定期复诊，及时去除菌斑等刺激因素，有利于维持口腔卫生健康，提高患者的自我维护意识及治疗依从性。

1.4 治疗方法 2013年8月患者进行第1次牙周基础治疗联合全口牙龈的醋酸曲安奈德注射治疗。

治疗周期为1个月。牙周基础治疗内容为龈上洁治术、龈下刮治术和刮除糜烂的牙龈组织。每周1次，4次为1个完整的治疗周期。口腔扁平苔藓的治疗采用醋酸曲安奈德注射液(浙江仙琚制药股份有限公司)1 mL+2%盐酸利多卡因注射液(遂成药业股份有限公司)1 mL混合配成的混悬液(1∶1混合)，在病损区牙龈进行多点局部封闭注射，每2周注射1次，与牙周基础治疗同步结束。以半年复诊的形式进行随访，在2014年4月完成了第2次联合治疗。随访时间从6个月缩短为3个月，在2014年8月完成了第3次联合治疗，拔除Ⅲ°松动的26、27、36和37，为种植修复进行准备。对Ⅱ°松动的31和41进行了松牙固定术。2015—2016年与种植科医生联合完成了左侧缺牙区种植手术，并对26、27、36和37完成了牙冠修复，恢复了左侧区的咀嚼功能。在此期间以3个月为随访周期进行了相应的牙周治疗。2017年初复诊，完成联合治疗并分批拔除Ⅲ°松动的14、15、16、17、45、46和47。2017年5月随访，牙龈炎症控制良好，只对全口牙龈进行多点局部封闭注射醋酸曲安奈德混悬液。每个周期的治疗结束后，以预约复诊时间的形式进行定期随访。在每次复诊时，强调定期复诊的重要性，指导患者保持口腔卫生健康及生活习惯的改善， 比如指导使用牙线和牙间隙刷的正确方法，并告知患者避免食用辛辣食物、缓解工作压力等。

1.5 治疗结果 第1次系统的牙周治疗联合醋酸曲安奈德的局部注射治疗6个月后复查发现：牙周临床指标中的PD和AL均无明显变化，且牙龈充血糜烂，探诊出血，牙周炎和口腔扁平苔藓的疗效维持不佳。复诊时间缩短为3个月，并加强自身口腔健康维护，第2次复诊时检查发现口腔卫生情况明显好转，牙龈的色、形、质得到明显改善。病损区糜烂和白色斑纹减少，无触痛。患者自诉牙龈糜烂疼痛减轻，无自觉不适症状。牙周基础治疗和口腔扁平苔藓的局部封闭治疗消除了牙周炎症并缓解了口腔扁平苔藓的临床表现，联合治疗有助于改善牙龈黏膜病损，提高疗效。在炎症稳定的基础上通过拔除Ⅲ°松动牙，成功地进行了左侧种植手术，并恢复了患者左侧咀嚼功能， 明显地提高了患者的生活质量。通过定期复诊的方式能有效地控制病情的发展。随访时间为1周～6个月，平均随访时间为3个月。每3个月的定期复诊有利于控制病情的发展，对维持疗效有很大帮助。当以2周作为1个随访周期时，牙龈色、形和质能维持最佳状态。定期复诊方式的随访观察结果显示：良好的治疗依从性对重度牙周炎伴口腔扁平苔藓的病情长期维持必不可少。患者定期复诊时病情变化见图3(插页六)。

2 讨 论

慢性牙周炎和口腔扁平苔藓是口腔常见疾病，在同一患者的口腔临床表现中相互影响。两者均作为一种慢性炎症免疫相关性疾病，机体免疫平衡的破坏可能是慢性牙周炎伴口腔扁平苔藓患者的主要发病机制[5]。牙龈部的扁平苔藓影响牙周炎的临床表现和疗效。当2种疾病同时发生在牙龈时，其症状表现的更为严重，与剥脱性龈病损的临床表现类似，易导致误诊。因此牙周专科医生应该熟悉口腔扁平苔藓的临床表现、治疗及有效控制的方法。

口腔扁平苔藓的病因尚未明确，但心理因素被认为是口腔扁平苔藓发病的重要原因。口腔医生有必要对患者进行心理疏导[6]。药物治疗是治疗口腔扁平苔藓的主要方式，糖皮质激素为治疗本病的一线药物。醋酸曲安奈德治疗口腔扁平苔藓效果良好，因此成为其首选药物。但局部糖皮质激素长期使用应注意其导致的主要不良反应是口腔念珠菌感染的发生[7]。其他常用的药物有以他克莫司为代表的钙调磷酸酶抑制剂、维A酸和免疫抑制剂等。最近,新疗法也得到了良好的疗效，Shetty等[8]研究显示：0.2%局部透明质酸凝胶可有效治疗糜烂型口腔扁平苔藓。除药物治疗外，近几年研究者尝试采用低水平激光(low-level-laser，LLL)和 CO2激光治疗口腔扁平苔藓。研究[9-10]表明：CO2激光治疗口腔扁平苔藓可明显提高治愈率，能减轻患者的疼痛及降低复发率，且在长期和短期随访中CO2激光治疗均有明显效果。研究[11]显示：与CO2激光疗法比较，LLL治疗口腔扁平苔藓效果更佳。虽然LLL治疗作为一种新的治疗口腔扁平苔藓的方法，但其研究的样本量普遍较小，采用该方法进行临床治疗时仍应慎重。

牙周病患者的最基本且必要的治疗是牙周基础治疗。牙周基础治疗能针对性地消除引起炎症的局部刺激因素，使牙龈的炎症减轻到最低程度。牙周基础治疗不仅对牙周炎的治疗效果明显，而且对伴有口腔扁平苔藓的牙周炎效果良好。Stone等[12]研究表明：良好的菌斑控制既能改善牙龈炎症，又可缓解口腔扁平苔藓的临床症状。李娟等[13]的临床研究显示：牙周基础治疗作为一种辅助治疗方法对糜烂型口腔扁平苔藓的临床症状有效。

牙周基础治疗对重度牙周炎伴口腔扁平苔藓的治疗有一定的积极作用。因为牙周炎已造成牙周组织的破坏和牙槽骨吸收，因此治疗计划的制订既要考虑消除局部刺激因素，又要恢复患者的咀嚼功能。重度牙周炎是引起牙齿丧失的主要原因之一，种植技术的不断成熟和完善使其成为牙周炎患者修复义齿的主要方式。研究者[14]认为：牙周炎患者的术前牙周治疗是必要的。有效的牙周基础治疗在种植修复治疗中起至关重要的作用。重度牙周炎患者进行种植手术时，Ong等[15]提出“牙周治疗有效”定义，即全口PD≤5 mm且牙龈探诊出血BOP(-)可判定为“牙周治疗有效”。此外，比较公认的理念是“治疗终点”，其指标包括BOP(-)及PD≤4 mm。“治疗终点”标准的制订基于一系列的临床研究[16]结果，该标准在牙周状况再评估中起重要作用。本研究通过定期的复诊随访，对患者进行反复多次牙周系统治疗，当PD≤4 mm且无牙龈探诊出血BOP(-)时对患者分批进行了种植手术。重度牙周炎和口腔扁平苔藓均具有易复发倾向，难以有效控制。最近出现了一种新的治疗理念即目标治疗(treat-to-treat，T2T)[17]。该理念主要强调疾病治疗应朝向一个明确的方向和目标，诱导并维持病情的完全缓解或低度活动水平。慢性牙周炎的治疗目标为去除病因，消除炎症。恢复软组织和骨的生理外形以及恢复咀嚼功能和美观，保持长久疗效。有学者[18]提出口腔扁平苔藓的T2T可定义为充血糜烂病损以及疼痛不适症状的完全消失，并强调维持病情的长期缓解，减少复发概率和癌变风险。口腔扁平苔藓具有癌变风险，癌变率约为1.09%，发展到癌变的平均时间为51.4个月[19]。定期复诊有助于及时发现病情的发展变化，能使医生及时进行相应的治疗措施。重度牙周炎患者的复诊周期和口腔扁平苔藓的随访周期之间的关系尚无明确的定论，通过随访观察治疗，试图寻找最适宜的治疗周期。本研究对患者开始时进行常规的每6个月复诊1次进行牙周基础治疗结合曲安奈德治疗口腔扁平苔藓，但疗效不佳，牙龈的色、形和质未得到改善。患者的PD仍≥5 mm且BOP(+)。经过尝试3个月、1个月、2周和1周的复诊周期，发现患者牙龈症状控制良好的最适宜复诊周期为2周。重度牙周炎和口腔扁平苔藓共同具有病史长且易复发的特征，难以长期维持，治疗的难点和重点在于病情的缓解和长期维持。所以在慢性反复发作疾病的综合治疗计划中特别要强调治疗的依从性。依从性对慢性疾病的治疗是非常必要的[20]，牙周维护治疗不仅可以缓解病情的进一步变化，而且又能确保牙周基础治疗效果的长期稳定[21]。在生物-心理-社会医学模式下，疗效的维持离不开患者良好的治疗依从性。

本文作者针对该重度牙周炎伴口腔扁平苔藓患者制订了以下治疗计划：①去除病因，消除炎症。该阶段应采取牙周基础治疗结合醋酸曲安奈德局部封闭治疗。通过上述治疗，消除了局部刺激因素恢复了牙龈的健康。②恢复了咀嚼功能和美观。将无法保留的Ⅲ°松动牙给予拔除，并对缺损牙列进行种植修复治疗，恢复咀嚼功能，重建健康牙列。③维护期治疗。叮嘱患者加强治疗依从性和维持良好的口腔卫生和改善饮食习惯等生活方式。对症治疗能缓解疾病的临床表现，定期复诊有助于病情的控制。