吴伟力,于洪波,沈 华,廖 凯,周鹤同,张 欢

(南京明基医院泌尿外科,南京医科大学附属明基医院,江苏南京 210019)

继发性甲状旁腺功能亢进(以下简称继发性甲旁亢，secondary hyperparathyroidism，SHPT)是尿毒症长期透析者常见的并发症，是由慢性肾功能衰竭逐步发展至尿毒症期，导致高磷血症、1.25(OH)2D3合成减少、血钙降低及甲状旁腺素增高，可导致皮肤瘙痒、骨关节痛、转移性钙化、身高缩短等一系列并发症，直接影响患者的生活质量，甚至降低生存期[1]。内科治疗在病情早期有一定疗效，但严重继发性甲旁亢、甲状旁腺呈自主性结节样增生将导致内科治疗无效，诱发心脑血管等重要脏器钙化和功能障碍，此时外科手术是最有效的治疗方法[2-3]，可以明显改善溶骨状态和降低血钙。本文回顾性分析2010年1月～2017年12月我院60例因尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进行甲状旁腺全切加前臂移植术患者资料，手术效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料本组男性39例，女性21例。年龄32～74岁，平均51岁，透析时间3个月～23年，平均7.9年。其中1例因肾移植5年后出现严重排斥反应导致移植肾失功，带肾行血液透析。血甲状旁腺激素(immunoreactive parathyroid hormone，iPTH)676～3 585 pg/mL，碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)54～2 199 U/L，术前血钙1.99～3.06 mmol/L。放射性核素甲状旁腺显像(emission computed tomography，ECT)示颈部有1～4处放射性浓集区，B超探及颈部低回声1～5处，其中2例B超探及5处，但ECT分别提示2处和4处，其余均等于或少于ECT显示数。

60例患者均行规律性血液透析，每周3次，每次至少4 h，术前必要时临时加透，长期口服罗钙全，并且冲击治疗无效，皮肤瘙痒、骨痛等症状仍逐渐加重，iPTH、ALP持续升高。

1.2手术方法全麻下取颈部弧形切口，分离并切除甲状旁腺。60例患者中2例仅寻及2枚，7例寻及3枚，2例寻及5枚，其中1例在一处同时见3枚(图1)，其余患者均寻及4枚甲状旁腺。所有甲状旁腺组织均经快速冰冻切片证实，术野两侧分别放置皮管引流。取质地柔软的甲状旁腺，切成1 mm×1 mm×1 mm小块置于冰盐水中保存，取15～30枚分别种植于无动静脉内瘘侧的前臂桡侧肌肉中。

图1 三枚甲状旁腺在同一处

1.3术后处理①严密观察血压、心率、呼吸、切口有无渗血及引流量，6 h后予半卧位，发现有高血压伴心力衰竭、两肺啰音时立即予无肝素血液透析。②注意吞咽及声音情况，严防呛咳及窒息，床边准备气管切开包及吸痰装置。③密切监测血钙及iPTH，每日常规监测血钙2～3次，如出现手脚麻木甚至抽搐等低钙表现则随时检测血钙值，根据测定值用注射泵静脉持续或分次静脉滴注补充葡萄糖酸钙，使血钙水平维持在1.7～2.5 mmol/L。补钙时间及剂量由个体血钙值决定，本组病例最长补钙时间达26 d，该病例补钙总量达393 g。④术后仅予对症支持治疗并继续维持性血液透析，仅在手术时间超过3 h者应用抗生素预防感染。

2 结 果

本研究中60例患者均为长期血液透析者，55例有皮肤瘙痒，30例有骨痛，6例身高缩短，平均缩短9 cm，最多缩短15 cm，14例有转移性钙化。本组切除甲状旁腺单人数量为2～5枚，总量0.97～8.26 g，平均3.56 g。术后3～7 d骨痛、皮肤瘙痒明显减轻并逐渐消失，食欲改善。2例声音嘶哑伴进食时呛咳者1例术后1周恢复正常，另1例4周后呛咳好转，声音嘶哑明显改善，2个月后恢复正常。术后数小时内iPTH即出现明显下降，甚至低于正常值下限，约3～4 d后iPTH开始逐渐上升。1例术中切除4枚甲状旁腺后iPTH仍高于500 pg/mL，1年后再次手术切除左甲状腺旁1枚甲状旁腺，此后iPTH明显下降。1例术中切除3枚甲状旁腺后iPTH仍高，1年后再次手术切除胸骨后1枚甲状旁腺，此后iPTH明显下降。1例术中切除3枚甲状旁腺后iPTH高于1 500 pg/mL，术后病理发现甲状腺癌，2周后行甲状腺癌根治术，但手术标本中未找到甲状旁腺组织，1年后于外院行第三次手术发现1枚增生的甲状旁腺并切除，此后甲状旁腺激素逐渐下降。1例术后两年出现种植处甲状旁腺增生复发，种植侧上肢iPTH超过800 pg/mL，明显高于对侧，再次手术发现所有种植的甲状旁腺组织均明显呈增生改变，切除种植的全部甲状旁腺组织并重新种植3枚，随访半年，暂未出现复发。其余患者随访6个月～5年，疗效满意。

3 讨 论

随着慢性肾脏病5期的逐渐进展及患者持续的血液透析，体内出现钙磷代谢紊乱，1.25(OH)2D3生成减少，甲状旁腺增生，形成高iPTH血症，从而产生继发性甲旁亢[4]。而血液透析技术的发展，使尿毒症患者的生存时间不断延长，尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症的发病率也不断上升[5]。

继发性甲状旁腺功能亢进患者通常有较长的慢性肾衰及透析史，尤其是透析5年以上患者(本组平均7.9年)。临床症状包括：①骨痛进行性加重，以腰部、下肢、臀部等机体承重骨为主，本组有30例伴骨关节疼痛。②骨畸形，多见于脊柱及肋骨，严重者出现病理性骨折。本组身高缩短者6例，平均缩短9 cm，身高缩短最多者达15 cm。③可见指骨纤维囊性变及骨膜、颅骨毛玻璃样变。④皮肤瘙痒呈进行性加重，全身皮肤有广泛抓痕、粗糙，本组55例患者有皮肤瘙痒症状，且逐渐加重。⑤骨外组织钙化，以心血管受累最常见，常有心脏瓣膜钙化及狭窄、闭锁不全，本组有14例出现不同程度转移性钙化表现。

实验室检查可发现高iPTH、高ALP，临床上二者同时升高反应骨高转化状态，对诊断有较大意义[6]。本组全部患者iPTH均明显高于正常，部分患者ALP正常,最高者iPTH为3 585 pg/mL，ALP为2 199 U/L。影像学检查：①ECT甲状旁腺显像：凡有功能亢进的甲状旁腺大多可显影，是临床上定位诊断的最主要手段。②B超：显示增生的甲状旁腺腺体多可在甲状腺附近探及，为低回声区，有腺体钙化时可见部分强回声。③电子计算机断层扫描(computed omography,CT)阳性率较低，仅能提示颈部包块，不能确定是否为增生之甲状旁腺。本组所有病例术前定位诊断均同时采用ECT及B超。

继发性甲状旁腺功能亢进的治疗由病因及病程决定，早期内科治疗主要为补充钙剂、磷结合剂和活性维生素D，但可能会引起抗促红细胞生成素性贫血、低动力性骨病、中枢神经系统损害和转移性钙化等并发症[7-8]，且常不能控制病情的发展。近年来研究钙受体激动剂，包括第一代钙受体激动剂NPS R-568及第二代钙受体激动剂Cinaealcet Hcl(即AMG073)，具有降低血钙、血磷、iPTH甚至钙磷乘积作用[9-10]，但其长期疗效还有待进一步观察。

当继发性甲状旁腺功能亢进患者有症状或内科治疗效果不佳时应当考虑外科手术治疗，根据美国肾脏病协会2009年发布的肾脏病预后质量指南(Kidney Disease Outcome Quality Initiative，K/DOQ)指南指出：内科治疗无效的严重继发性甲状旁腺功能亢进，iPTH持续>800 pg/mL，建议进行甲状旁腺切除术[11]。吴宏飞等[12]在国内最先开展并报道继发性甲状旁腺功能亢进的外科治疗，结合MESSA等[13]及笔者的经验，主张手术指征为：①严重的高iPTH血症，iPTH>800 pg/mL，伴或不伴有ALP增高。②ECT及B超等影像学检查证实有肿大的甲状旁腺。③临床症状严重，包括骨关节痛、骨畸形，转移性钙化，皮肤瘙痒，四肢近端肌无力等。④内科治疗无效。本组60例均符合上述4项。

手术方法有3种：①甲状旁腺全切，由于术后持续性且难以控制的低钙血症，此法已不再采用。②甲状旁腺次全切除术，该法要做到保留40～60 mg的量很困难，因此术后复发率高，且复发后再次手术难度大。③甲状旁腺全切加自体移植术[12,14-15](包括种植于胸锁乳突肌、前臂腕桡肌、上臂肱二头肌等方法)，多数学者采用全切加前臂肌肉移植，可确保手术彻底切除后种植组织量准确，且便于观察，复发率低，复发后二次手术便于进行。TOMINAGA等[16]的研究认为后二者术式的术后3年复发率为10%～12%，术后10年的复发率约为21.4%。本组仅1例手术两年后出现复发。

通过本组研究，笔者体会如下：①彻底切除全部甲状旁腺，因此术中应作快速病理检查证实。②切下腺体应立即置入冰盐水中保存，宜选择病理证实为弥漫性增生的腺体作为移植物，备用小组织块一般20～30枚。③术中操作应仔细，切除甲状旁腺时应尽量避免使用电切电凝，因热灼伤影响种植组织成活，且喉返神经热灼伤可以引起声音嘶哑、吞咽困难。本组2例声嘶、呛咳可能与热灼伤有关。④术中虽经仔细寻找仍未能寻及4枚甲状旁腺者，应当考虑甲状旁腺位置和数量变异可能[17]。本组病例中大部分术中发现4枚甲状旁腺，少数病例仅发现2枚或3枚，其中2例发现5枚，但与B超发现的2例5枚并非同一病例。因此影像学结果与术中情况存在一定误差，且ECT准确率明显高于B超，故建议当切除数与ECT相符，且术中已作全面探查时，应适时终止手术，但存在甲状旁腺残留的风险。本组有2例术后1年再次手术切除1枚甲状旁腺，其中1枚位于胸骨后。1例行第三次手术方找到残余的甲状旁腺。⑤这些患者仍处血透状态，有出血倾向，术中止血要彻底可靠，引流也要通畅。

术后处理要点有①严密观察生命体征变化及心肺功能状况：有泡沫样痰及心衰表现应及时行无肝素透析，并注意创面渗血情况。本组有3例因手术时间长、持续高血压而行急诊无肝素透析，但术后无1例出现心衰等严重心肺功能疾病。②骨饥饿综合征的处理：本组有1例患者术后出现抽搐，当时测血钙为1.6 mmol/L。因此，术后应严密监测血钙浓度并及时补充，使血钙水平维持在1.7 mmol/L以上。补钙可选择静脉泵注和或滴注，补钙速度和总量与切除的腺体重量相关[18]，但术后初期血钙浓度不宜维持在高水平上，因高钙的反馈调节作用，不利于种植腺体的成活。③移植物功能测定：iPTH半衰期较短，因此术后立即检测iPTH可发现明显降低，一般数日后可逐渐恢复正常，证明移植物成活。④对声音嘶哑、进食时呛咳者的处理应考虑有喉返神经损伤或热灼伤的可能，严重呼吸困难者宜尽早行气管切开。

甲状旁腺全切加前臂移植的复发率较低，但对于持续高iPTH且有症状者，种植侧前臂iPTH明显高于对侧，需再次手术切除部分种植组织。本组有1例出现种植物复发，手术证实所有的种植物均复发，种植侧iPTH超过800 ng/mL，较为罕见。因此，从本组资料研究分析可见，甲状旁腺全切加前臂移植手术治疗继发性甲状旁腺功能亢进，手术成功率高，并发症发生率及复发率低，是一种安全、有效的治疗方法，可作为手术治疗的首选术式。