林榕城，周朝晖，钟文龙，姚 林，方 冬，张 雷，张 争，李学松，周利群

(北京大学第一医院泌尿外科,北京 100034)

上尿路上皮癌(upper urinary tract urothelial carcinomas，UTUC)是一种相对少见的尿路上皮肿瘤，约占所有尿路上皮细胞癌的5%～10%[1]。根治性肾输尿管切除术及膀胱袖状切除术是UTUC的标准手术治疗方案[1]。由于较低的围术期并发症发生率、与开放手术相近的肿瘤学控制效果，腹腔镜肾输尿管全长切除术(laparoscopic nephroureterectomy，LNU)已经被广泛应用于UTUC的治疗[2]。目前在腹腔镜肾输尿管全长切除术中，对输尿管末端的处理方式，各中心仍有不同的选择。北京大学第一医院泌尿外科在国内率先开展完全腹膜后镜肾输尿管全长切除术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料选取自2013年6月至2016年12月期间在北京大学第一医院接受了手术治疗的118例UTUC患者的临床资料进行回顾性分析。其中男性62名，女性56名；年龄为29～85岁，平均年龄(68.24±10.39)岁。均为单侧发病，左侧66例，右侧52例；肾盂癌85例，输尿管癌32例，肾盂及输尿管同时受累1例。所有患者均采用完全腹膜后镜下肾输尿管全长切除术治疗。所有患者术前均进行泌尿系B超、静脉肾盂造影、泌尿系增强计算机断层扫描(computed tomography,CT)或泌尿系核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)以确定肿瘤大小及部位，接受膀胱镜检查以排除合并膀胱肿瘤，术前利尿肾动态检查仅用于泌尿系增强CT无法评估对侧肾功能患者。所有患者均无局部及远处转移，对侧肾功能正常，无严重心肺功能不全，无其他手术禁忌证。

1.2手术方法全身麻醉成功后，取健侧卧位，腰部垫高。常规消毒、铺单，于第12肋与腋后线交点下方1～2 cm处(a点)取长约3 cm小切口，止血钳钝性分离深方肌肉至腹膜后脂肪。用食指扩开腹膜后间隙。用8号无菌手套和1个50 mL注射器制作1个气囊。将气囊防止到腹膜后间隙中，并注入600～800 mL气体，以得到足够的操作空间。在术者食指的指引下，于腋中线髂脊上方1～2 cm处(b点)、肋弓与腋前线交点下方2 cm处(c点)分别置入12 mm Trocar。在a点处缝合缩小切缘，置入12 mm Trocar。

肾切除：引入超声刀和分离钳后，清除多余的腹膜后脂肪，扩大腹膜后腔。切开Gerota筋膜后，在肾脂肪囊外充分游离显露肾脏背侧、上极、腹侧、下极及肾动静脉，保留同侧肾上腺，游离肾动静脉后以Hem-o-lock钳夹切断。完全游离患侧肾脏，显露输尿管，向下游离至髂嵴上缘水平，用Hem-o-lock钳夹。

输尿管切除：在McBurney点(或反麦氏点)处另置入12 mm Trocar(d点)，调整术者、显示器位置至患者腹侧。将c点作为新的观察孔，b点和d点作为操作孔。继续沿输尿管向下游离至膀胱输尿管连接部。女性患者可见子宫动脉自外向内横跨输尿管前方，充分游离、夹闭后切断子宫动脉。将输尿管向头侧牵拉的同时，继续向下游离输尿管周围的膀胱逼尿肌，并切开部分膀胱逼尿肌，使输尿管开口及部分膀胱粘膜被拉出膀胱壁外。在充分显露输尿管末端后，运用内镜下切割闭合器(endoscopic gastrointestinal anastomosis，Endo-GIA)切断输尿管全长及部分膀胱壁；或在用Hem-o-lock夹闭后，在Hem-o-lock以远切断并连续缝合以关闭膀胱壁。

标本取出：将肾脏及输尿管装入标本袋，无菌盐水冲洗术区，将气腹压力调低至4 mmHg，观察创面无活动性出血，延长腋后线切口(a点)至平均6 cm(5～7 cm)，将标本取出。确认标本完整性后，留置1根F20或F22硅胶管引流，缝合、钉合手术切口。

1.3术后随访所有患者均在术后接受定期门诊随访，具体随访内容及频率根据患者病理结果及术者决定。大致随访方案包括，术后3个月时行膀胱镜检查，术后2年内每3个月至半年，复查血常规、尿常规、肝肾功能，泌尿系B超，有条件的患者可以考虑每半年至1年复查腹部或泌尿系CT，2年以后每年复查1次至术后5年。具体随访方案由术者根据患者肿瘤病理特征进行调整。随访终点包括患者因任一原因所致的死亡或失访。

1.4统计学方法应用SPSS 22.0 进行数据统计分析，分类变量采用频数及频率表示，正态分布计量资料采用均数±标准差表示，非正态分布计量资料采用中位数及四分位距表示。总体生存曲线采用Kaplan-Meier法绘制。

2 结 果

118例手术均由同一诊疗组医生在完全腹膜后镜下完成，无中转开放手术病例。手术时间为43～283 min，平均手术时间(120.18±45.39) min；术中出血量为0～800 mL，平均术中出血量(60.17±90.68) mL；2名患者需术中输血，出血量分别为300、800 mL，输血量分别为250、500 mL，其余患者无术中异体血输注。1例患者术中考虑胰腺被膜破裂，术后禁食5 d后好转；1例患者术后手术区域血肿形成，经输血、抗感染等保守治疗后好转；术后淋巴瘘1例，保守治疗后好转。其余所有患者均顺利完成手术，无术中及术后并发症发生。所有患者均于术后第1天离床活动，进流质饮食，排气后逐步过渡至正常饮食。术后住院时长为2～28 d，术后平均住院时长(5.80±3.54) d；引流管拔除时间为1～16 d，平均引流管拔除时间(3.80±1.70)d；引流液总量为0～1 340 mL，平均引流液总量(144.86±200.60) mL。

术后118例患者病理结果均为尿路上皮癌，肿瘤最大直径为1～10 cm，平均肿瘤最大直径(3.38±1.59) cm，其中乳头状生长98例，浸润性生长20例。合并原位癌(carcinoma in situ，CIS)2例。术后T分期分别为Ta(5例，4.2%)、T1(66例，55.9%)、T2(21例，17.8%)、T3(24例，20.3%)、T4(2例，1.7%)。淋巴结阳性病例3例。G分级分别为G1(5例，4.2%)、G2(75例，63.6%)、G3(38例，32.2%)。无切缘阳性病例。

术后平均随访时间27.7月(11.0～55.0)月。随访结果如图1所示。末次随访时，共13例患者死亡，死亡时间11～43月，总体生存率89.0%，3例于术后18～43月死于肿瘤进展。共11例患者出现了膀胱复发，总体膀胱复发率9.3%，复发时间2～23月，其中3例患者于术后3月内发现膀胱复发；无对侧复发病例。

图1完全经腹膜后镜肾输尿管全长及膀胱袖状切除术后生存时间

A:总生存时间；B:无膀胱复发生存时间。

3 讨 论

肾输尿管全长切除术是目前公认的UTUC的标准手术治疗方案[1]。经典术式为患肾及输尿管的全切和输尿管开口处膀胱袖套状切除，传统的开放开放手术方式，需在腹部和下腹经由1～2个长切口进行，具有手术时间长、手术创伤大、患者术后疼痛明显、术后恢复时间长、手术瘢痕影响美观等缺点。因此，随着技术的发展，自1991年CLAYMAN等[3]完成第1例腹腔镜肾输尿管全长切除术以来。腹腔镜肾输尿管全长切除术已经得到越来越广泛的应用，并且已经有许多临床研究将腹腔镜手术与开放手术进行了对比，验证了其安全性、疗效及优势[4-10]。

在腹腔镜肾输尿管全长切除术中，输尿管末端处理是一个关键环节。对于输尿管末端处理，世界范围内有许多种不同的方法，究竟哪种方法更佳尚无定论。目前，国内的泌尿外科腹腔镜手术大多经由腹膜后腔进行。先在腹膜后腔下利用腹腔镜技术完成肾脏及近端输尿管的游离，而后变换体位经开放输尿管末端及膀胱袖状切除术。手术过程中需要调整体位、重新消毒铺单，延长了手术时间；额外增加伤口，可能导致患者术后伤口疼痛等并发症发生率增高；并且对于既往腹腔手术史、放疗史或肥胖患者，手术难度往往会大大增加。

在本研究中我们所采用的技术，通过在腹膜后镜下沿输尿管向下充分游离至至膀胱表面，游离输尿管周围的膀胱逼尿肌，并切开部分膀胱逼尿肌，将输尿管向头侧牵拉使输尿管开口及部分膀胱黏膜拉出膀胱壁外，用12 mm的Hem-o-lock夹闭部分膀胱壁及膀胱黏膜后将其切断、或利用Endo-GIA同时完成切割和闭合膀胱壁的操作。该操作过程满足了根治性肾输尿管全长切除手术的范围要求。并且满足了腹腔镜手术操作原则，即在完整切除肿瘤，保证切缘阴性和切除周围受侵犯组织的同时，使肾输尿管及整个泌尿道均处于完全封闭状态下，避免了因切开泌尿道而导致的含肿瘤尿液外渗继发种植转移的可能。

而对于输尿管末端的处理方式，早在1992年，MCDOUGALL等[11]第一次报道了应用Endo-GIA进行末端处理，但其手术过程并非完全在腹腔镜下进行，并且理论上有遗留膀胱内异物、易形成结石的可能性。HATTORI等[12]则将其应用于完全腹腔镜技术中，并且认为结石形成可能性很低。2009年HATTORI报道了[13]在腔镜下切开膀胱壁后连续缝合关闭膀胱壁的手术技术。两种操作技术目前均应用于本中心的手术操作过程中，尽管切开膀胱壁之后连续缝合的技术能够进一步避免在膀胱内残留异物，并且理论上可以在腔镜下直视观察输尿管膀胱入口，保证完整切除。但操作难度较大，要求较大的操作空间。目前尚缺乏对这两种操作技术的对比研究。

与国内常用的腹腔镜肾输尿管全长切除手术相比：①手术全程经由腹膜后腔进行，避免腹腔脏器的遮挡以及腹腔脏器粘连对上尿路手术的影响，有利于暴露和处理肾蒂血管，更符合国内学者的手术习惯，手术并发症相对较少[14-15]；②通过新建的1个Trocar孔、调整显示器位置、调整术者及助手占位，充分利用了每一个Trocar孔进行手术操作，尽可能避免新增不必要的Trocar穿刺点；③与开放或经尿道的输尿管末端和膀胱袖状切除术相比，该手术过程中无需翻身至平卧位，避免了不必要的伤口，有利于患者术后快速康复。从本组118例患者手术时间、术中出血量、术后住院时长的统计结果也可以看出，该手术方式在熟练掌握后具有手术时间短、术中创伤小、术后恢复快的特点。但值得注意的是，该术式在操作过程中需要将输尿管向头侧牵引，有因钳夹、压迫输尿管导致肿瘤细胞脱落、种植的可能，应慎用于输尿管下段肿瘤患者，且手术过程中应注意尽可能在病变段远端进行钳夹、牵引操作，可事先在游离至足够长度后在病变段远端用Hem-o-lock夹闭。

本组118例患者的随访结果，所有患者术后总体生存率89.0%，仅3例患者于术后死于肿瘤进展，膀胱复发率仅9.3%，低于目前文献已有数据[1，10]。综上所述。本组118例经腹膜后镜完全腹腔镜肾输尿管切除术的经验显示，该术式术中及术后远期肿瘤治疗效果满意，是一种安全、有效的微创方法。