（山东省聊城市人民医院经济管理办公室山东聊城 252000）

常见病是一个相对性概念。不同级别、规模、地域的医院，其收治的患者疾病谱构成，会存在较明显的客观差异。通过对出院主诊断患者排序，可以找到发病率相对较高疾病的顺位。对于收治医院而言，如果存在着年度规律，患者诊治数量位居前列的，可视为该医院的常见病。由于常见病患者数量大，故在医疗资源结构耗费中占有较大比重，在医院成本控制工作中，占有重要位置。

一、医院常见病成本费用控制的作用及难点

常见病包含多个费用项目，除了财务报表中有明确要求的护理、治疗费、检查费等大类项目外，二级项目根据医院内部管理需要，可以在上级目录的基础上进行细分。如检查类的可以包括CT、核磁、B超等，手术类可以进一步分为病区手术与门诊手术等。常见病费用与成本既有联系又有区别。费用一定产生成本，而成本却不一定产生费用（如不可收费的卫材）。常见病由于患者数量大，因此，在医院经济运营管理中，针对其进行的成本控制工作不容忽视。

（一）常见病成本费用控制的作用

1.通过常见病成本控制，可以有效降低患者经济负担，避免医院成本过高，造成转嫁患者现象发生。为此，通过“内外结合”方式进行成本控制显得尤为必要。这里的“内”指加强内涵建设，不断挖潜降耗，坚决杜绝不必要成本项目产生，严格做好大型投资项目的分析论证，避免因投资盲目性带来的运营风险，切实加强对边缘成本控制；这里的“外”指加强与医保部门的沟通交流与合作，对按患者病种报销的疾病纳入重点监控；另外，还要定期进行调研活动，征求患者和家属在收费方面的意见和建议，并将合理化建议纳入到医院成本控制体系，公立医院在注重经济效益的同时，要始终将社会效益放在首要位置，通过有效降低患者经济负担，不断提高社会满意度。

2.常见病成本控制有利于医保工作的深入推进。随着高精尖技术项目快速发展，以及医院自身发展需求，难以避免因一些不必要项目，造成过度医疗现象发生，医疗保险资金为此常面临较大支付压力。因此，在保障医疗安全和质量前提下，实行按病种付费模式有望发展成今后支付方式的主流。因此，需要进行科学、合理、有效地测定常见病种（不含合并症和并发症）的真实成本，并采取有效措施加以监控和控制是必要的。

（二）常见病成本费用控制的难点

1.项目成本当量。常见病成本测算建立在常见病费用与成本分析基础上，是一复杂的核算体系与过程。对于病种成本涉及到的项目成本当量问题，是国内医院公认的难点，由于专家经验、角度看法不同，在得分值上也可能存在不同。而病种成本所涉及到的治疗、放射、化验、检查、手术等成本领域类别不同，又牵扯到不同科别的协同问题，使本来就难以统一的问题变得更加复杂。间接成本的合理，有效分摊也是一大难题。各医院的信息化水平、管理水平、数据维护前期质量方面层次良莠不齐，也会影响到病种成本的精确计算。

2.常见病受合并症和并发症限制与手术项目的费用和成本不同，常见病只是按照出院诊断病种进行了统计。事实上，由于患者个体情况的差异及医学本身的复杂性，合并症和并发症在住院患者中是广泛存在的。而合并症和并发症本身又分为不同情况导致级别不同（有的按严重程度分为四级，有的分为了五级），耗用的医疗资源和成本也会产生不同。最终结果会以在基值附近的正负偏差值代替。如果考虑了合并症和并发症情况，会使病种成本测算难度大大增加，直接影响到后续工作中的可操作性，甚至因因素过于复杂而难以为继；而如果不考虑合并症和并发症情况，又会导致其应用范围受到限制。以上两种情况都会带来标准成本的难产，而标准成本恰是成本控制抓手的关键一环。权衡利弊，我们将可操作性、简便性和适应性相结合，以及合并症与并发症（不再进一步细分急危重症程度大小）两因素综合考虑。

二、医院常见病成本费用的测算与分析

（一）理论测算

利用Excel排序，得出排在发病率前15位的疾病。利用SPSS 13.0统计分析软件，对数据库中提取到的常见病费用情况，进行多因素方差分析，通过对比找出影响变化情况。在测算常见病成本时，首先对病种确定临床路径。根据临床路径确定临床服务项目，计算成本。在项目成本计算中，按照“作业消耗资源，项目消耗作业”的思路，先期核算直接成本，然后确定作业，划分作业中心，选择成本动因。确定成本动因时，按照回归分析方法，以待选成本动因为自变量，以项目的产出量作为因变量，对它们进行回归分析，以检验相关性。相关性高的即为代表动因。对间接成本计算复杂的，采用阶梯法进行四级分摊。最后把临床路径中所有项目的直接和间接成本，累加得到病种成本。为得到常见病标准成本，请专家做好临床路径中诊疗规范、诊疗过程、用药等详细情况的制定，观察有无过度服务、无效服务情况的发生，最终得出优化的临床路径，并按其路径测得常见病标准成本。

（二）常规测算

常规测算对数据信息条件和计算方法的难度要求相对较低，是一种更为简便易行的方法，因此，在实践中有着较为广泛的应用。其核心思想是，在病种成本所依赖的项目成本测算相对困难的情况下，鉴于科室成本计算的成熟性和精准度，在科室成本测算的基础上，对医疗服务项目建立最小费用类别，如放射、核磁、心电图、B超、心脏彩超等。围绕出院患者在院期间所接受的医疗服务项目，由医技科室成本来分摊发生项目最小类别成本。因医技科室的管理等间接成本已经包括在内，故可以通过出院科室患者关联间接费用。成本的配比计算，宜用收入占比挂钩计算。即病种成本Ci=C直接+C间接=C直接+Ci1+Ci2+…+Cin。Cii由最小费用配比得出。在常规测算中，首先要区分好直接成本与间接成本。只有间接成本方可按照最小费用类别，进行收入配比出成本额。

三、医院常见病病种成本费用控制分析

病种成本控制方法的合理性和结果的误差大小，都会对成本控制有程度不同的影响。要在实际值与偏差值基础上，做好因素影响大小程度分析，找出深层次因素，提高成本控制的针对性。有条件的地方，还可以与标杆医院进行对比。即既有纵向比较，又有横向比较。对于价格调整的地方，可以引入增量因素分析方法。通过该方法可以将工作量因素造成的费用变化，和价格差异造成的变化进行分类区别，从而去伪存真，找出成本变化中的真正可控因素。为了对分析进行细化，找出最底层影响。控制规模化中常见病的各种不必要资源消耗，需在实践中不断探索，按照PDCA循环进行改进。成本控制与常见病有机结合，整个控制过程突出了有效降低投入消耗，实现运营管理的事前、事中和事后全程控制，体现了“综合管理”和“持续改进”的思想。

四、医院常见病成本控制费用体系的建立

成本费用控制工作是新形势下医院加强内涵建设，走集约型发展的必由之路。为此，以常见病费用分析为抓手，围绕成本费用控制综合体系的建立，应重点做好三方面工作。

（一）加强协调形成合力

建立在常见病费用分析基础上的成本控制，其实质是一个综合性体系工程。单靠某个科室难以推动和驾驭。其中涉及部门有医务处、护理部、医保办、药品科、经管办、后勤服务中心、设备处、质控科、感染科等。术前住院日是影响患者住院时间重要因素，而住院时间又与住院费用相关联。但术前住院时间的长短，又非单靠病区所能掌控。因此，各部门应围绕常见病成本控制，各司其职，各负其责，整体推动，形成合力。为加强不同职能科室间的沟通与协调，集思广益，群策群力，提高办事效率，可以行政查房及部门联席会议制的方式进行。

（二）重视信息化建设

1.可控成本应用信息化在医院精细化管理中起着重要作用。为了围绕常见病费用分析与病种成本控制，医院应助推信息化水平的进一步提高。科室二级库建设及耗材实用实销，是完善追踪评价网络，实现动态管理的有效手段。对于具有条码包装的，应一律通过扫描条码的方式进行。对于只有大包装的，扫码后，可以通过输入带小数点的最小单位进行。对于包装没有条码的，可以通过自建生成码的方式进行。为了便于从源头追溯和规范，对没有条码产品的厂家不予通过进货。通过规范管理制度和严格流程，在信息上最终实现出院患者（常见病患者）所有的收费耗材都可以追踪到源头和归宿，实现进销存的动态管理，避免卫生耗材使用中的跑冒滴漏。在卫生耗材使用上，最大限度地实现挖潜降耗。

2.人力成本控制由于国内对执业资格范围的限定，医师的流动性在院内受到限制。而人数占多数的护理人员则相对宽松。为此，通过大数据分析，研究常见病人的季节性发病规律，依托人力资源管理系统与HIS程序中的床位占用情况相结合，对护理人员进行动态灵活调配，提高人力资源利用率，使她们能够用在最需要的位置，从而降低医院总的人力成本。

3.以绩效推动体系建立。绩效是实现医院战略目标管理的有力工具。为形成有效机制，可在绩效方案中设立KPI（Key Performance Index）关键考核指标项。对于围绕常见病建立起来的临床规范路径，可以设定包括完成常见病路径病种数、实现入径率，百元收入耗材率等综合性指标。通过设定不同阶梯考核标准，结合目标完成情况，兑现奖惩，激发医护人员围绕常见病病种进行成本控制的积极性和责任心。

4.推动后勤服务改革。加快后勤社会化改革步伐，通过服务外包，将过去后勤单位养人模式，变成直接购买外包服务。为一线减轻经济运行压力和运营管理成本。

总之，常见病费用分析与成本控制的结合，对于医院挖潜降耗有着重要意义，但其在精细化测算成本中还有困难。经过改进的常规测算，在可行性与有效性上有其优势。通过病种费用与成本分析，可以找出其主要影响因素。为加强效果，可以围绕部门协调、信息化监控、人力成本、后勤服务改革四方面发力，最终形成体系化控制。