陆海东

（315000 宁波三益司法鉴定所 浙江 宁波）

一、简要案情

方某，男，48岁，2018年1月23日，因交通事故致右足脱套伤。查体：右足完全毁形，足趾末端血运不良，呈现苍白色。伤口内沙尘、袜子碎屑等异物很多，粘附在皮肤、皮下组织、跖骨、跟骨及距骨上面，右足内侧约20×5cm创口，足背及足底皮肤脱套，趾跖关节、跗骨间关节骨折脱位严重，跟骨粉碎严重，并且有3×5×3cm的骨质缺损，右足活动明显受限。X线片示右足多发骨折脱位，错位明显。入院后行“右足清创探查术+跖跗关节固定+跗骨间关节固定+跟骨切复内固定术”、“右足清创+VSD覆盖+异体皮植皮术”、“右足清创+左背阔肌肌皮瓣游离移植+左大腿取皮右足创面整复手术”、“清创+右足局部肌瓣转移修复创面+左大腿取皮植皮术”、“右足移植皮瓣修整术”。2019年6月2日行右足底皮瓣修薄术。出院诊断：右足毁损伤。

二、法医学检查

方某于2019年8月25日委托本所进行司法鉴定。查体见右足底跖骨头部至右小腿下段后侧可见一23.0×29.0cm植皮区，臃肿，足弓消失，右踝关节活动功能部分受限，右足趾活动功能丧失，右足背可见一9.0×6.0cm疤痕。（附图1）

2018年1月23 日某医院的X线片见右足多发骨折，关节脱位，右跟骨毁损（附图2）。2018年1月25日的X线片见右足多发骨折伴关节脱位克氏针内固定术后，右跟骨可见小骨片分离，右踝关节在位。2019年5月30日某医院的X线片见右足第一跖骨近段、多发跗骨、跟骨、距骨部分骨质缺如，跗骨处可见三枚克氏针。

三、鉴定意见的分歧

根据上述病史资料记载、影像学片显示、法医学活体检查结果，对于这类案件存在以下几种观点：①根据足弓结构破坏程度进行定级；②根据足趾活动功能丧失情况进行定级；③由于右足毁损伤经植皮手术后，足底皮肤结构破坏，根据其远距离活动受限进行定级。

四、讨论

（一）足部皮肤解剖及功能

足是人体的一个重要器官,足底皮肤软组织的缺损在足部创伤中较为常见,其中烧伤、机械创伤以及慢性疾病导致的溃疡（如糖尿病）是造成足底皮肤软组织缺损及功能丧失的主要原因。从组织学结构上看,足底皮肤软组织和人体其他部位的皮肤软组织存在一定的差异。足底皮肤致密,具有较厚的角质层,皮下组织结实并有脂肪垫,可缓冲足底压力对神经和血管的压迫。足底皮肤组织中有垂直走形的纤维与足底肌肉的腱膜相连,可有效地限制皮肤过度移动,形成“皮肤连接”。同时,足底皮肤组织中的脂肪垫内充满了散在的细小而强韧的结缔组织纤维束,可固定皮肤,限制脂肪移位,它们的排列方向与承受的主要压力方向相适应。因此,足底皮肤具有耐磨、耐压、承重的功能,并且有不打滑和不同部位厚度不同的特点,有利于行走和负重时的稳定。目前国内、外对足底皮肤软组织缺损主要是通过皮瓣移植来进行修复。利用患者的健康部位来修复足底皮肤软组织的缺损,虽然对足底皮肤的感觉恢复、足底厚度及耐磨、耐压方面有一定改善,但是移植皮瓣(除足底内、外侧皮瓣)愈合后缺少足底皮肤组织的特有结构,易造成移植修复后足底皮肤出现反复溃疡和移植皮瓣在行走负重时出现的“足底打滑”现象。

（二）伤残等级评定

（1）足跟、足外侧缘、拇趾基底部为身体重力的支持点，也是构成足部内侧纵弓、外侧纵弓和横弓的组成骨，足弓是维持身体平衡的重要结构，足弓具有弹性，吸收震荡、负重，完成行走、跑跳等工作。复读2019年5月30日的X线片可见右足第一跖骨近段、多发跗骨、跟骨、距骨部分骨质缺如。由此可知，其足弓已完全破坏，并且足底部身体重力的支持点也破坏，故而其行走、跑跳等动作将受到明显影响。

（2）被鉴定人足底皮肤脱套经植皮修复后，其足底皮肤原有结构已经破坏，原有的耐磨、耐压、承重功能丧失，对其行走和负重时的稳定造成明显的影响，并且容易出现反复溃疡和在行走负重时出现的“足底打滑”现象，故而其远距离活动能力明显受限。

（3）被鉴定人目前右足趾活动功能丧失，可由于右足第一跖骨近段、多发跗骨、跟骨、距骨部分骨质缺如、右足底及足背皮肤脱套伤后所致。

五、结束语

综上所述，被鉴定人发生交通事故时，伤势比较严重，医生为保留其右足的功能及形态，进行了皮肤移植修复等手术治疗，但是，由于进行足底移植皮瓣手术的自身特点所限，故无法恢复它原有组织学特点。并且损伤时足部组成骨损伤严重，骨质缺损较多，故而其足弓结构完全破坏。再者，在上述损伤基础的影响下，又造成其右足趾活动功能丧失。在上述因素影响下，虽然右足的形态得以保留，但是其右足的功能已完全丧失，而且不可逆，造成其今后远距离活动受限。因此，依照我国《人体损伤致残程度分级》标准附则6.1条，比照附录A.8）条之规定，综合评定为八级伤残。

附图：

附图1

附图2