王展福

摘要 直肠癌是目前临床中较为常见的恶性肿瘤之一，其发病率有逐渐增高的趋势，且发病年龄逐渐变小，对患者的健康和生活造成严重的影响。手术治疗是直肠癌的主要治疗手段，手术方式较多，各有优缺点。本文介绍腹腔镜低位直肠癌保肛手术新进展，为临床提供探讨。

关键词 直肠癌；腹腔镜低位直肠癌保肛手术；新进展

近年来，直肠癌的发病率及死亡率均明显上升，直肠癌患者中将近70%的患者较为年轻（< 50岁），且以男性为主。作为一种常见的消化道恶性肿瘤，直肠癌治疗后期的目的除却根治肿瘤外，还包括追求患者术后拥有相对较好的生活质量。低位直肠癌根治术可以保留患者肛门，恢复其泌尿生殖系统功能，提升患者的生活质量，减少术后对患者的心理情绪等负面影响，这种手术方式更加容易被患者接受^[1。与此同时，保肛手术在手术成功率和术后并发症上相对都较为理想。因此，保肛手术已成为目前低位直肠癌外科治疗的主要手术方式。腹会阴联合切除术（Miles术）和直肠前切除术（Dixon术）是临床治疗直肠癌的经典术式，另外还有Hartman等处理较为复杂的直肠癌手术方式。

近几年学者对直肠癌的临床表现和基本体征、人体直肠解剖结构、淋巴和脏器转移规律的了解更加深入，伴随着现代医疗设备的不断发展，将腹腔镜应用于低位直肠癌保肛术的技术已逐渐完善，患者接受度较好^[2]。为更好地发展和完善腹腔镜低位直肠癌保肛手术，现就其发展与现状做一综述，旨在为提高直肠癌患者的生存状况提供一定的理论依据。

腹腔镜低位直肠癌保肛手术的适应证和禁忌證

适应证：①肿瘤末端边缘距肛缘>5 cm。②肿瘤直径<2 cm。③Ⅱ、Ⅲ期为主的择期手术患者和部分Dukes C期病例的择期手术。④肿瘤为分化良好的腺癌等。⑤直肠周围没有广泛的肿瘤浸润^[3]。 禁忌证：①广泛的直肠周围浸润（包括肛周肌肉组织），或者累及远周脏器。②有明显的淋巴组织远距离转移或者骨转移。③患者年龄较大，有明显的心肺功能不全或其他较为严重的慢性疾病。④凝血功能障碍。⑤腹腔粘连相对较为严重。

手术方式

直肠癌保肛术是建立在肿瘤根治的前提下，为防止腹腔造瘘后为患者带来的生活质量的下降和不便，尽可能达到真正意义上的保障通畅的排便功能，而不是仅仅保留肛门却不能正常饮食、排便等。在严格掌握适应证的前提下，我们会根据每个患者情况的不同而选择较为适宜的保肛术式。而随着医疗技术的进步，在保留传统的直肠癌根治性手术方式的情况下，目前腹腔镜低位直肠癌保肛术主要分以下几种类型^[4]。

腹腔镜低位或超低位直肠切除术联合经肛门括约肌间切除术：该项联合手术主要针对部分肛管，内括约肌未受到侵害的超低位直肠癌患者。由于早期直肠癌患者的病灶与齿状线的距离<5 cm，而该项联合手术可以较大程度地保留患者的远端切缘，使按标准应行Miles手术的患者术后保留部分正常的直肠功能。经腹腔镜下手术相对创伤更小，可以更快地愈合并且可以保留更多直肠功能^[5]。

腹腔镜直肠切除、结肠肛管吻合术：该手术可以较好地恢复患者的括约肌功能，主要适用于无法行结直肠正常吻合术或癌症分化程度较高的直肠癌患者，但患者术后的排便控制能力会受到影响。随着科技的发展，近年来临床开始通过腹腔镜下重建结肠“J”形袋来增强患者术后的控便能力，进而使排便过程变得更加有规律，使可控性增强。经过6年的临床观察，我们发现在严格遵守直肠系膜周围切除术的原则下^[6]，经腹腔镜手术有良好的治愈率，并且并发症的发病率和患者的死亡率较低，比传统术式有更好的愈合效果，患者后期生活质量有明显提升。

腹腔镜低位直肠癌前切除术：病灶距齿状线>5 cm且无癌肿浸润的患者，以及结直肠吻合在肛管直肠环上方位置的患者适用该术式，患者术后不仅可以有效保留其肛管括约肌功能，还可以获得较好的生活质量。该术式是目前临床上较为常见的术式之一。在术后，吻合口侧漏是较为常见的并发症，多南术后缝合同定过程中缝合不够紧密或者患者术后腹内压增高导致。

并发症

骶前静脉丛破裂出血：为有效避免患者术中骶前静脉丛发生破裂出血，应注意沿骶前间隙完整分离直肠后，在患者盆筋膜脏壁间的疏松结缔组织间隙中，完整切除患者含脏层盆筋膜的直肠系膜。如患者肿瘤过大损伤血管或人为失误导致血管破裂则会造成较为严重的并发症。若不及时止血，会导致患者有明显失血体征或休克体征^[7]。

吻合口出血：这是临床上较为常见的术后并发症，主要原因如下：①手术过程中对残端的处理不当，导致有少量脂肪垂残留因而形成出血隐患，在术后由于患者的活动导致再次出血。②手术中吻合器闭合不全导致患者的直肠末端闭合不全，术后闭合不严密导致黏膜出血。③吻合钉恰巧钉在血管上造成出血。④患者术后腹腔积水或者肠道积气，腹内压升高极易引发吻合口出血。若此时患者出血量较小，临床常使用止血粉等药物进行保守止血，针对保守止血未见效的患者，则需要采用止血剂、钛夹等进行局部经内镜下止血。针对吻合口出血量较大的患者，要及时补液后行开腹探查或经会阴部另切口并使用凡士林纱布进行止血等开腹治疗方法^[8]。

吻合口瘘：由于直肠癌患者术后会形成局部血供和腹内高压，导致吻合口形成新的瘘，造成非常严重的并发症。对此，我们通常选择术后预防性造瘘，主要针对以下患者：①术中、术后存在吻合困难或吻合程度不满意的患者。②因腹内高压而吻合口张力过大的患者。③营养不良或血运不良的患者。④切割圈不完整的患者。⑤术前进行长期或短期放疗的患者。针对较小的吻合口瘘，可以采用引流、冲洗或抗感染及支持治疗等方法进行治疗。针对较大的吻合口瘘，可以采用腹腔引流术或过横结肠造瘘等方法进行治疗^[9]。

肠阴道瘘：肠阴道瘘多由术后局部血供和腹内高压所导致，临床常使用以下方法进行预防：①术中分离患者直肠阴道间隔时应尽量避免损伤患者阴道后壁，可以由助手在术中将示指伸入患者阴道挺直其阴道后壁，以使患者的直肠阴道间隔显露清楚。②吻合器应在手指确认患者阴道后壁未进入时再行激发，然后在直视状态下进行吻合。③为避免患者盆腔污染并发阴道后壁分离过薄或引流不畅等导致肠阴道瘘，手术全程均应保持无菌操作。

腔镜下保肛手术前沿发展

随着微创科技概念的深入，在保肛的基础上最大限度地减少直肠的创伤并且促进术后快速恢复，这种理念已成为外科新的挑战。然而腹腔镜低位直肠癌保肛手术操作难度大、配合要求高，还可能存在肿瘤的转移和周围组织浸润的情况，所以我们通过引进机器人手术系统，在手术中凭借着图像高清、操作稳定灵活、手术部位的精准等优势，将机器人手术广泛用于结直肠肿瘤的治疗当中。

机器人手术的应用原则：机器人低位直肠癌保肛手术的应用原则包括以下几大方面：①肿瘤组织的根治切除。②正常排便、生殖功能的完整保留。结构的根治切除需要遵循肿瘤外科组织不切割、整块切除以及检查是否有周围组织浸润原则。机器人手术的基本要求是彻底切除原发的病灶和区域淋巴结等组织。在此过程之中，我们还需要注意防止术中肿瘤细胞的脱落种植和较远距离的血行转移，进而达到根治的效果。对于保肛手术，我们强调的核心是保护肛门括约肌以维持正常的排便控制功能。而此外，低位直肠由人体自主神经支配，壁内含有较多的排便意识感受器，通过感觉支传人大脑进而控制排便的欲望。术中注意并避免损伤也是重要方面。

目前，对于低位直肠癌保肛手术的适应证没有明确的临床指南规定。我们通常意义上认为，患者的全身状况、肿瘤浸润或转移程度、肿瘤分化级别、肿瘤下切缘距齿状线距离决定了是否需要进行保肛手术。低位直肠癌以年轻患者居多，而且多可在直肠指诊的时候触及，详细的病史采集和指诊有助于了解患者全身状况和肿瘤大小及周围脏器的侵犯情况。术前患者的直肠功能是否正常是能保肛的重要因素，对术前已有肛门功能障碍，如排便难以控制、既往肛门损伤史等患者，我們不予以保肛手术方案。

总结

经过反复的临床参考和实践证实，与开腹手术相比，腹腔镜直肠癌手术不仅可以达到同样的根治效果和安全性，还具有明显的微创治疗优势。一味追求患者的生活质量而选择保肛手术的方式是错误的，在引进腹腔镜下手术的同时，我们更加关注手术的方式和术中术后的并发症情况。在选择术式时，应综合考虑患者病情与身体状况，决定是否进行或继续进行微创和保肛手术。腹腔镜直肠癌手术不仅要求施术者必须具备扎实的腹腔镜操作基础，还要求其具有丰富的开腹手术经验，且术中全程操作需保持无菌环境，并严格遵循全直肠系膜切除原则和肿瘤根治原则。在合理用药的同时做到尽一切可能提升手术的成功率。在手术初期，手术者需要克服技术上和心理上的困难。在手术末期，手术者要严格观察患者的生命体征，防止一切并发症的发生，做到防患于未然。通过这种方式，相信腹腔镜下低位直肠癌保肛手术会有全新的进展和突破。

参考文献

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[3]郭二伟，魏淑英，任迎宾.腹腔镜辅助下直肠癌保肛手术24例临床体会[J].中国实用医药，2015，5（7）：542.

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