吾布力哈斯穆·吐穆尔， 卡合尔曼·卡德尔， 凯丽比努尔·阿迪力， 成晓江，阿塔伍拉·图尔荪， 尼扎米丁江·热夏提， 买买提力·艾沙

基底动脉夹层动脉瘤（basilar artery dissecting aneurysm，BADA）年发病率 0.25/10 万，表现为假腔扩大破裂致蛛网膜下腔出血（SAH）、脑干压迫或缺血，致残致死率高，治疗难度大，多建议早期处理［1］。由于BADA部位及形态特殊，瘤体发出的重要穿支动脉供应脑干等重要结构，外科手术风险极大且相当困难。虽有瘤颈夹闭术成功病例报道，但例数较少，血管内治疗相对较为安全有效。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年6月至2017年1月新疆医科大学第一附属医院采用支架辅助弹簧圈栓塞术治疗的17例BADA患者临床资料。男14例，女3例；年龄 37～69 岁，平均（50.16±11.35）岁；瘤体破裂SAH 2例，未破裂15例。所有患者均接受支架辅助弹簧圈栓塞术，其中单支架1例，2支架10例，3支架3例，4支架2例，5支架1例；低剖面可视化腔内支架（LVIS）39枚，Solitaire AB支架4枚。术前患者均完善全脑血管DSA造影、CTA、MRI检查，并结合典型临床表现证实BADA。纳入标准：①根据Rabinov等［2］诊断标准，瘤体伴内膜片或载瘤动脉不规则/串珠状狭窄，CT或MRI证实假腔存在；②临床症状如SAH、后循环缺血及压迫与BADA相关；③BADA相关节段明显扩张，伴或不伴载瘤动脉近端狭窄。排除标准：①医源性BADA；②无扩张BADA；③实验室检查或造影证实BADA与血管炎或肌纤维发育不良有关；④无症状或临床症状与BADA无关；⑤介入治疗禁忌。

1.2 治疗过程

手术在气管插管全身麻醉下进行，Seldinger技术穿刺股动脉并全身肝素化抗凝（首次剂量30～40 U/kg体重，每小时追加1 000 U持续至手术结束），常规全脑血管DSA造影了解基底动脉（BA）分支血管、夹层动脉瘤穿支动脉与小脑上动脉（SCA）及小脑前下动脉（AICA）关系，假腔破口、扩张程度、双侧后交通动脉代偿及静脉回流等情况；通过椎动脉和BA三维重建选择最佳角度，测量夹层长度、夹层扩张最大处直径、BA近端及远端直径，选择支架长度、直径及种类、弹簧圈大小等；6 F Navien颅内支撑导管套入8 F Guiding导引导管送至优势供血椎动脉V3段，置于锁骨下动脉，Headway 21/Reban 18支架微导管在微导丝导引下通过真腔送至载瘤动脉远端，Echelon 10/SL-10微导管导入瘤体假腔内，将LVIS支架（美国MicroVention公司）/Solitaire AB支架（美国ev3公司）半释放或完全释放，再选择合适弹簧圈栓塞假腔；假腔栓塞及真腔重建后复查正侧位造影明确栓塞程度、载瘤动脉通畅及保留穿支动脉程度，了解AICA、SCA及大脑后动脉（PCA）血流、目标血管痉挛等情况。

1.3 围术期处理

BADA急性破裂出血患者术前2 h口服或鼻饲双联抗血小板药（阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg），未破裂出血患者术前至少3 d规律口服或鼻饲双联抗血小板药（阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d）。 术后盐酸替罗非班以 0.4 μg·kg-1·min-1速率持续泵入 30 min， 再将速率调为 0.1 μg·kg-1·min-1持续泵入24 h，然后给予氯吡格雷75 mg联合阿司匹林100 mg，2 h后停用替罗非班，同时皮下注射低分子肝素（40 mg/12 h）持续 3～5 d，6 个月后停服氯吡格雷，终身规律口服阿司匹林（100 mg/d）。

1.4 疗效评定与随访

根据术后即刻造影图像，将栓塞结果分为完全闭塞、部分闭塞和对比剂滞留。复查造影与术后即刻造影对比结果，分为改善、稳定和复发。术中假腔破裂出血、载瘤动脉或分支动脉血栓形成及穿支动脉闭塞，术后神经功能缺损症状加重或出现新神经功能缺损、影像学资料证实有新发病灶，均为出现并发症。预后评价采用术前Karnofsky行为状态（KPS）评分、术后3～9个月脑血管复查造影、改良Rankin 量表（mRS）评分。

2 结果

17例BADA患者临床一般资料见表1。均予支架辅助弹簧圈栓塞，术中即刻造影显示3例完全闭塞，11例部分闭塞，3例对比剂滞留。平均随访7.3（3～9）个月，14 例完成复查造影，结果 5 例（35.7%）改善，8 例（57.2%）稳定，1 例（7.1%）复发；1 例拒绝复查造影，2例死亡。术后1例2支架，1例3支架重建患者出现脑桥梗死、吞咽困难、言语障碍；1例2支架患者出现脑积水，1个月后行脑室-腹腔分流术；1例4支架重建患者出现脑桥梗死（图1），术后4个月死亡；1例5支架患者出现脑桥及基底节梗死，术后7个月因心律失常死亡。术后并发症发生率29.4%。随访期间 mRS 评分 0～2 分 10 例（58.8%），3～6 分 7 例（41.2%）。

3 讨论

Mizutani等［3］根据病理特征与临床病程关系将非动脉粥样硬化性脑梭形和夹层动脉瘤划分为4种类型。Ⅰ型：动脉瘤与经典夹层动脉瘤相对应，发病机制为内弹性膜（IEL）急性广泛破裂，不增厚；Ⅱ型：BA节段性扩张，特征为IEL延伸和/或破碎伴增厚；Ⅲ型：BA延长扩张症，以IEL破碎、增厚的多重夹层、假腔内机化血栓为特征；Ⅳ型：与分支区无关的囊形动脉瘤。有研究基于临床、组织学和影像学表现，认为BADA主要源于内膜下型和外膜下型这两种病理机制，内膜下型患者夹层发生于内膜和中膜间时壁间血栓形成，进而导致BA狭窄或闭塞，若此处BA发出脑桥支，则可造成脑干梗死并产生相应症状；外膜下型患者夹层延伸至外膜下，薄弱的

动脉壁可破裂并引起SAH，血肿持续增多，BA膨大、压迫脑干也会继发相应出血及压迫占位表现［4］。随着近年影像学技术迅速进步，BADA诊断率和治愈率明显提高，但关于单纯BADA研究报道较少，其发病率较椎动脉夹层动脉瘤明显低，多为椎动脉夹层动脉瘤向上延伸所致。Wakhloo等［5］研究发现后循环动脉瘤复发率较高，单纯支架植入重建和支架辅助下微弹簧圈栓塞重建术复发率分别为33%和6%。组织病理学研究对动脉瘤复发机制提供了较深刻见解，动脉瘤内血栓处新生血管形成被认为有助于再通，因此血管内治疗将减少新生血管形成和促进血栓形成作为目标，但如何使动脉瘤内血栓向生物学意义上稳定的瘢痕组织转化，仍是一挑战［6］。尽管预后差，治疗极其困难，在不影响BA正常血流前提下，必须防止血流进入夹层假腔内。到目前为止，BADA治疗包括药物治疗、外科治疗和介入治疗等，无统一标准治疗方案。Raphaeli等［7］报道显示BA夹层自然预后极差，尤其是出血性夹层动脉瘤病死率高达50%，而较好预后率仅为25%。BADA具有破坏性自然病史，如果不治疗，5年内病死率高达80%［8］。有回顾性分析显示单纯药物治疗BADA后中重度残疾率为23%，病死率高达29%。外科治疗主要有瘤体夹闭、包裹和载瘤动脉闭塞术，但由于BA解剖位置特殊，其夹层动脉瘤无明确瘤颈，加之若伴有BA广泛梭形扩张，对手术技术要求极高，总体残死率与药物治疗相当［9］。随着治疗技术进展及材料不断更新，介入治疗以重建血管真腔、闭塞血管假腔、减少动脉栓塞危险为目的，成为BADA首选治疗方法。改变夹层动脉瘤血流动力学、保持BA血运重建、预防夹层动脉瘤破裂出血，是BADA治疗核心理念。血流动力学研究也证明该理念确有相应效果，实现这一目标的关键正是血管内支架植入重建BA结合微弹簧圈栓塞假腔术。综合文献报道和本中心经验，支架植入重建BA结合弹簧圈栓塞假腔主要基于以下机制：①通过支架径向支撑力贴覆受损的血管内膜重建真腔，有助于血流通畅，改善后循环缺血；②弹簧圈栓塞既扰乱假腔内血流动力学并完成血栓化，又为支架提高支撑，由支架完成血流导向，促进支架表面内膜化，实现血运重建；③改变血管形态，减少血流对弯曲部位直接冲击力，促进假腔内血栓化，降低复发率。 Meckel等［10］报道采用血流导向装置（flow diverter，FD）治疗6例大型BA梭形BADA患者，术后残死率高达80%，其有效性和安全性不如保守治疗。

表1 患者一般资料

图1 1例4支架重建患者出现脑桥梗死

Li等［11］报道采用支架辅助弹簧圈栓塞治疗14例BADA患者，术后即刻造影显示5例完全闭塞，5例部分闭塞，4例对比剂滞留；13例影像学随访平均 7（3～29）个月，有 5 例改善（38.5%）。 本组 14 例平均随访7.3（3～9）个月，DSA复查显示5例（35.7%）改善，8 例（57.2%）稳定，1 例（7.1%）复发；涉及AICA的10例中7例部分栓塞（术后1例出现脑桥梗死，6例未见明显并发症；影像学随访3例改善，3例稳定，1例拒绝随访，未见假腔扩大或支架内狭窄；12个月mRS评分4例0～2分，3例3～6分，预后不良者术前KPS评分均较低），3例完全栓塞（术后1例出现脑桥梗死，2例未见并发症；影像学随访均为稳定；术后12个月mRS评分1例1分，2例3分，术前KPS评分均＞80）；涉及SCA的2例均为部分栓塞，未见并发症，影像学随访1例稳定，1例改善，术后12个月mRS评分均为0～2分。由此可见，虽然涉及AICA完全栓塞的BADA患者影像学随访结果均为稳定，但并发症发生率高，预后不良；因此认为，对于涉及AICA和SCA的BADA患者不能追求完全栓塞，部分栓塞为合理的。仅涉及BA主干、涉及整体BA的5例BADA中，2例部分栓塞（其中1例术后4个月在家死亡，具体不详，1例术后5个月DSA随访为稳定，术后12个月mRS评分4分），3例对比剂滞留（其中1例术后出现梗阻性脑积水，术后1个月行脑室腹腔分流术，术后5个月造影随访结果改善，术后12个月mRS评分2分，2例均未见并发症，造影随访1例稳定，1例假腔扩大、复发患者家属拒绝进一步治疗，术后12个月mRS评分2分）。由此得出，对于类似仅涉及BA主干或涉及整体BA的BADA患者假腔栓塞不能追求部分栓塞，栓塞至对比剂滞留程度是合理的，既有助于保留穿支动脉通畅，又减少占位效应。本研究认为，假腔栓塞程度和支架数目与术后并发症发生和预后密切相关，应在降低复发和并发症、改善预后间需权衡利弊，在保留穿支或分支动脉基础上尽量不追求致密栓塞，建议部分栓塞或对比剂滞留，减少血流对弯曲部位直接冲击力，促进假腔内血栓化。

总之，本研究显示支架辅助弹簧圈栓塞BADA安全有效，是目前优先推荐术式，其栓塞程度需依据不同扩张程度、涉及分支动脉及MR所示壁间血肿确定。BADA治疗仍然棘手，需要进一步研究。