曾健滢， 施娟娟， 牛 涛， 秦子淋， 何丽华， 徐克成， 牛立志

肺癌是世界上发病率及病死率最高的恶性肿瘤之一。确诊后5年或以上生存率仅为18%。非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLE）占其中大多数。70%～80%患者在确诊时已为晚期，无手术指证［1］。经皮冷冻疗法具有侵入性低、降低荷瘤水平、缓解患者疼痛和改善生存质量的优点，可作为肺癌［2-4］或转移性肺肿瘤［5］的治疗选择之一。 有基础研究证实，对含气肺组织的冷冻中，3次循环冷冻消融面积大于2次循环冷冻［6-8］。为探讨不同冷冻-复温循环次数对晚期NSCLC的疗效及安全性差异，回顾我院接受2/3次冷冻循环的晚期NSCLC患者的病例资料并将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

回顾性分析2014年12月至2017年6月在我院接受2/3次循环冷冻消融治疗NSCLC患者的病例资料。

1.1.1 入组标准 ①病理分型为NSCLC；②肿瘤分期为Ⅲb期或Ⅳ期，肿瘤分期标准为国际抗癌联盟（UICC）第 7 版 NSCLC TNM 标准；③EGFR、ALK、ROS1、c-Met基因检测为阴性，术前接受2～4个疗程的诱导化疗，全身无进展，原发灶稳定（SD）或原发病灶出现进展（PD）且直径≤5 cm的患者；④EGFR、ALK、ROS1、c-Met基因检测阳性，靶向药物治疗后全身无进展，原发灶稳定（SD）或原发病灶出现进展（PD）且直径≤5 cm患者；⑤血小板计数≥80×109/L，白细胞计数≥3×109/L，嗜中性粒细胞计数≥2×109/L，血红蛋白≥90 g/L，凝血酶原时间国际标准化比值（INR）≥1.5。

1.1.2 排除标准 ①肿块靠近纵隔大血管，预计穿刺途径不可避免地会伤及大血管者；②严重的肺功能低下；③有明显恶病质及出血倾向；④肿瘤弥漫性生长及脑肿瘤患者；④PS评分＞2；⑤预期生存期＜6个月；⑥3级或以上高血压；⑦严重心血管疾病；⑧活动性感染。

本研究共纳入患者99例，其中男68例，女31例。 平均年龄（57.5±8.3）（24～82）岁。 其中接受 3 次冷冻-复温循环57例次（52例，接受2次冷冻者5例）接受2次冷冻-复温循环患者50例次（47例，接受2次冷冻者3例）。两组基线数据均无统计学差异（表1）。本研究获医院学术伦理委员会审查并批准，患者在冷冻术前均签署知情同意书。

表1 入组患者基线数据 n（%）

1.2 方法

1.2.1 经皮冷冻治疗NSCLC 术前制定治疗计划，确定肿瘤病变区域、选择体位及穿刺点的体表定位、穿刺路径和制定消融参数。患者推入CT室后常规消毒铺巾，全身麻醉配合局部浸润麻醉。手术采用以色列Galil公司冷冻外科系统（型号Cryo-HitTM）和直径为1.47 mm的冷冻探针。术前增强CT扫描，再次确定肿瘤大小、形状、位置及其与邻近脏器、大血管和神经的关系，确定冷冻探针推进方向、角度及深度，在避开大血管、神经和重要器官后进针。对直径＜3 cm肿瘤，将2～3支冷冻探针置于肿瘤边缘，形成“夹击冷冻”。直径≥3 cm的肿瘤则采用“适形冷冻法”，冷冻探针针间距≤1.5 cm，冷冻探针距肿瘤边缘小于1 cm。

消融参数：3次循环冷冻治疗组3次组冷冻10 min，复温3 min为1次循环，合计3次冷冻-复温循环；2次循环冷冻治疗组（2次组）冷冻15 min，复温5 min为1次循环，合计2次冷冻-复温循环。每次循环结束时。CT扫描检测冰球范围是否达到预定消融范围，冰球与重要脏器、大血管和神经距离，以及是否发生术中并发症，如气胸，出血等。术毕再次CT扫描评估技术成功情况，肿瘤周围因肺组织损伤出现的毛玻璃样影要大于肿瘤10 mm。术毕，推送重症监护室监护12 h。术后禁食6 h，予以止血、镇痛抗炎等对症治疗3～4 d。术后24～48 h摄X线胸片观察是否有气胸或胸腔积液等并发症发生。

1.2.2 术后观察指标

1.2.2.1 术后不良反应： 记录冷冻术中及术后30 d内所有不良反应并根据CTCAE4.0（National Cancer Institute Common Toxicity Criteria version 4.0）进行评分。

1.2.2.2 影像学改变：冷冻术前、后 3、6、12 个月给予CT检查并应用mRECIST标准评价局部疗效［8］。结果由2名经验丰富的放射科副主任医师独立阅片评价，如果意见有分歧时，集体阅片并达成共识。计算疾病缓解率和疾病控制率。

1.3 统计学方法

统计学处理采用美国San Diego公司GraphPad软件进行统计学处理，数据用表示，两组连续数据比较采用非配对双尾t检验。两组离散数据比较采用卡方检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效

99例患者合计接受冷冻治疗NSCLC治疗107例次，完成率 100%。随访时间 7.2～21.8个月，平均13.4 个月。 根据 mRECST 标准，3 次组术后 3、6、12 个月获得的疾病缓解率和疾病控制率分别为78.8%、69.2%、60.0%和 98.1%、94.2%、86.0%。 2 次组术后3、6、12个月获得的疾病缓解率和疾病控制率分别为 70.0%、64.4%、52.3%和 93.6%、88.9%、72.7%。

瘤体直径＜3 cm者，冷冻结束时，冰球覆盖率为100%。病灶周围可见毛玻璃样影。术后1个月CT扫描可见病灶片状低密度影提示病灶坏死。邻近肺组织无强化；3个月复查可见纤维条索影；6个月扫描示病灶体积逐渐缩小甚至完全消失。术后12个月时，3次组和2次组患者的局部复发率分别为7.1%和 17.1%（P＝0.038 4），疾病缓解率分别为 65.4%和 59.4%。

瘤体直径在3～5 cm者，冷冻结束时，冰球覆盖率为100%。术后1个月CT扫描可见大片病灶密度降低。3、6个月复查示部分病灶出现空洞、体积逐渐缩小（图1）。术后12个月，3次组和2次组患者的局部复发率分别为 25.0%和 28.6%（P＝0.995 7），疾病缓解率分别为 54.2%和 43.5%。

2.2 术后不良反应

99例患者接受冷冻治疗术后30 d内合计发生不良反应198例次。无术中死亡。根据CTCAE4.0版分级，所发生的术后不良反应均为1级或2级。两组相比，差异无统计学意义（表2，P＞0.05）。

3次组因中重度气胸行胸腔闭式引流13例次（25.0%），2次组患者行胸腔闭式引流 9例次（19.1%）两者相比，差异无统计学意义（P＝0.63）。冷冻循环次数与气胸或胸腔积液发生率无关（P＞0.05，图 2）。

3 讨论

对肺肿瘤消融，为获得治愈性消融，在安全的前提下，覆盖范围应包括靶肿瘤及瘤体周边0.5～1.0 cm 肺组织，即“消融区”［9］。传统肝、肾等实质性器官标准采用2次循环冷冻疗法。然而，由于肺组织含有气体，第1次冷冻通常难以获得满意的“消融区”。本组和国外学者通过动物实验研究证实3次循环冷冻肺组织能获得比2次循环冷冻更大的消融范围［7，10］，因此，近年来一些学者将 3 次循环冷冻应用于临床中肺癌的冷冻消融，如de Baere等［5］采用3次循环冷冻治疗转移性肺肿瘤，获得94.2%的1年肿瘤局部控制率。Lyons等［11］采用3次循环冷冻治疗原发性肺肿瘤及转移性肺肿瘤，局部复发率控制在9.0%。根据本研究结果，3次循环冷冻与2次循环冷冻均有效消融直径≤5 cm的NSCLC，且3次循环冷冻可获得较2次更高的疾病控制率和疾病缓解率。对瘤体直径＜3 cm肿瘤，3次循环冷冻治疗组的局部复发率显著低于2次循环冷冻治疗组（P＜0.05）。

图1 3次循环冷冻治疗瘤体直径范围3～5 cm肺腺癌

表2 不同循环冷冻次数治疗晚期NSCLC术后不良反应比较 n（%）

究其原因可能是：①3次或2次循环冷冻所产生冰球均能充分覆盖瘤体。但在冷冻总时长相同的情况下，3次循环冷冻产生的冰球更大［6-7］，可能有效灭活或促凋亡周边残存肿瘤组织；②3次冷冻-复温循环因为增加1次冷冻复温过程，即增加反复冻融的次数，可能进一步促进胞内冰晶的形成，使肿瘤细胞破裂并彻底坏死；③可能与解冻过程中传导冰和液体/出血的形成有关，使导热系数提高了约20倍［6］；④对范围相同的坏死消融区，3次循环冷冻用时更短［10］，而冷冻速率与细胞杀伤力成正相关［12］；⑤本研究亦证实，在相同冰球范围内，3次循环冷冻可获得比2次循环冷冻更大的中心坏死区［13］。因此，对瘤体直径＜3 cm的NSCLC，与2次循环冷冻相比，3次循环冷冻消融疗法获得疗效更佳。

图2 不同冷冻-复温循环次数治疗晚期NSCLC气胸、胸腔积液发生率的比较

对直径在3～5 cm、邻近纵隔、大血管等重要脏器的 NSCLC，术前评估难以获得瘤体周边 0.5～1.0 cm肺组织的“消融区”，考虑术后残留复发风险。对此类肿瘤，可计划2次冷冻或其它治疗以提高肿瘤的局部控制率，延长患者的生存期。

在安全性方面，两组患者的不良反应较轻，两组相比无显著差异（P＞0.05）。由于气胸及胸腔积液是冷冻术后最为常见的不良反应［14-15］，因此，分别对两组患者术后气胸及胸腔积液发生率进行进一步分析。结果发现：虽然插入的冷冻探针数量是引起术后气胸风险因素［16］，2、3次循环冷冻治疗组术后气胸发生率、因气胸行胸腔闭式引流的患者比例差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后产生单侧胸腔积液的发生率差异亦无统计学意义（P＞0.05）。由此可见，冷冻循环次数与气胸或胸腔积液发生率无关。由此证实，经皮冷冻消融NSCLC的安全性好，不良反应发生率与冷冻-复温次数无关。

因此，认为通过增加循环冷冻次数，可有效提高对直径＜3 cm的肺肿瘤的治疗效果，且术后不良反应不显著增加，该法可向临床推广。然而，本研究入组人数较少，继续开展前瞻性、多中心的临床研究将进一步验证结果。