吴昊鹤 沈瑞南 杨爱水

（钦州市中医医院肝病科，广西 钦州 535000）

乙肝病毒 （Hepatitis B virus，HBV）感染一直是威胁人类健康及生命的重要病因，其三种传播途径中母婴垂直传播亦成为现代病毒感染的重要感染途径。然而，乙肝病毒感染患者随病情进展常出现因病毒含量升高加剧肝细胞损害，诱发肝功能转氨酶升高的情况，从而引发一系列的并发症。其中女性多因妊娠期母体激素改变、免疫力下降、肝脏负荷增加、肝细胞合成或代谢的酶及物质发生变化，对HBV-DNA抑制减弱，诱发乙肝病毒高复制，加重肝细胞损坏，导致其转氨酶升高，出现许多并发症，对妊娠的结局有不良影响。及早的诊治可有效防治病情进展，显著降低乙肝病毒感染率及妊娠不良结局发生率。由于患者妊娠期药物选择的局限性，因此，在临床中采用中西医结合治疗对乙肝妊娠期肝功能异常的患者取得明显疗效。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月—2017年12月在我科收治的50例乙肝妊娠期肝功能异常且无明显黄疸者的患者。临床诊断均符合2000年9月第十次全国病毒性肝炎及肝炎学术会议定制的《病毒性肝炎防治方案》诊断标准，并排除其他疾病引起肝功能异常的可能；治疗期间无其他内、外科疾病及妊娠合并症出现。采用随机数字表法，将患者分为对照组和治疗组。对照组患者年龄18～36岁，平均年龄（27±4.35） 岁，初产妇10例，经产妇15例，孕周10～32周；治疗组患者年龄16～37岁，平均年龄27岁，初产妇13例，经产妇12例，孕周5～33周。

1.2 治疗方法 对照组：静滴还原型谷胱甘肽1.2 g。治疗组：在对照组基础上加中药（主方：茵陈30 g，垂盆草15 g，田基黄15 g，五味子10 g，地耳草15 g，升麻10 g，鸡骨草15 g，甘草6 g，白芍15 g，茯苓25 g，黄芪15 g等）辨证加减。3周为1疗程。观察2组谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、前白蛋白（PALB）、胆碱酯酶（CHE）的变化。

1.3 疗效判断标准 显效：临床症状消失或明显好转，谷丙转氨酶、谷草转氨酶恢复正常或降至2倍之内；有效：临床症状消失或明显好转，谷丙转氨酶、谷草转氨酶比治疗前下降50%以上；无效：未达到上述标准。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0软件统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，样本均数的比较采用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者治疗后的临床症状（乏力、口干口苦、纳呆、肝区不适等）较治疗前改善，且治疗组有效率达96.0%，远高于对照组，见表1。治疗前，对照组与治疗组ALT、AST、PALB、CHE等指标比较，P＞0.05，差异无统计学意义，见表2；治疗后，对照组与治疗组ALT、AST、PALB、CHE等指标比较，P＜0.05，差异有统计学意义，见表3。

表1 2组疗效比较 [例（%）]

表2 治疗前2组ALT、AST、PALB、CHE水平比较 （±s）

表2 治疗前2组ALT、AST、PALB、CHE水平比较 （±s）

注：*P＞0.05

组别 例数 PALB治疗组 25 135.4±37.22对照组 25 159.28±46.90 ALT AST 343.68±158.86 237.68±120.68 334.92±107.12 242.84±92.58 CHE 4225.72±1030.24 4127.80±925.83

表3 治疗后2组ALT、AST、PALB、CHE水平比较 （±s）

表3 治疗后2组ALT、AST、PALB、CHE水平比较 （±s）

注：与对照组比较，*P＞0.05

组别 例数 PALB治疗组 25 214.24±37.51对照组 25 182.60±38.50 ALT AST 78.44±43.74 47.68±16.80 139.88±51.69 76.52±34.31 CHE 5085.28±859.17 4439.68±730.48

3 讨论

肝脏乃人体物质合成代谢的主要器官，乙肝病毒复制过程中加剧肝细胞损害，出现ALT和AST升高，导致提示肝脏合成、代谢功能的重要指标CHE、ALB、PALB、血脂、血糖明显下降。目前国内HBsAg阳性携带者1.3亿余人，孕妇中HBsAg阳性携带率为5%～10%[1]。有报道，慢性乙型病毒性肝炎合并妊娠的患者，随妊娠周数增加，肝炎发病率及重型肝炎发生率、病死率增加，并发肝性脑病和肝肾综合征均高于非妊娠肝炎组[2]。

刘惠媛等[3]通过妊娠期病毒性肝炎临床特点分析发现妊娠期病毒性肝炎主要由HBV引起，多数引起中度肝损害，重度肝损害或肝衰竭常发生于妊娠中晚期。对患者分娩预后与母婴结局有不良影响，可出现胎膜早破，胎儿早产，产后出血，胎儿窘迫，妊高征等并发症，新生儿易出现体重降低等症状，尤其是肝功能损伤患者，临床治疗应重视产前检查和围生期监测，尽早采取预防和治疗措施，及时阻断母婴传播[4-5]。因此，对于乙肝妊娠期患者，及时防治肝功能异常对延缓病情进展有重要意义。根据乙肝病毒感染患者的实际病情可选用核苷类似物或干扰素抑制病毒复制以减少因病毒复制对肝细胞损害。2015年最新《慢性乙型肝炎防治指南》[6]指出：对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，如应用IFNα治疗，建议终止妊娠。如应用口服NAs药物，在充分沟通、权衡利弊的情况下，可继续治疗或继续妊娠。由于乙肝妊娠期患者的特殊性，且患者担心药物对胎儿发育、生长的影响，在非必要的情况下，患者多不愿意抗病毒治疗。单纯选择护肝药以延缓病情，临床多选择还原型谷胱甘肽，其参与体内三羧酸循环，能激活多种酶，从而促进糖、脂肪及蛋白质代谢，并影响细胞的代谢过程，通过转甲基及转丙氨基反应，还能保护肝脏的合成、解毒、灭活激素等功能，并促进胆酸代谢，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性维生素。还原型谷胱甘肽可以明显改善患者肝功能及临床症状，降低不良妊娠结局的发生，且对母体及胎儿较安全[7-8]。但护肝药物选择的局限性无法从根本上缓解因病毒复制引发的肝功能损害。

具有护肝降酶、保肝解毒作用的中药对妊娠的禁忌症少、选择性较多，能降低乙肝病毒含量，缓解因病毒复制导致的肝功能损害，改善妊娠期的乏力、恶心欲吐等临床症状。中药方剂的整体辨证应用，从调理人体阴阳平衡出发，明显改善乙肝患者的临床症状及实验室指标。肖剑等[9]对60例慢性乙肝患者运用中医综合治疗发现中药内服加敷脐确有改善临床症状和恢复肝脏生理功能作用。林延超[10]运用中医辨证用药与常规用药治疗慢乙肝临床治疗分析发现，加用中医辨证施治的治疗组效果明显优于对照组。章作朋等[11]拟“益青汤”治疗慢性乙肝，基本方中大致以三大组药物为主，一类是祛邪排毒 （降酶抗病毒）的茵陈，叶下珠、败酱草、垂盆草等，一类是补益扶正 （调节免疫）的当归黄芪、当归、白芍等，一类是活血化瘀 （改善肝内微循环）药，如丹参、山楂、熟大黄等，甘草调和诸药并小剂量柴胡为引诸药入肝。张建荣[12]采用柴胡解毒汤治疗为主，辩证加减用药，发现中医手段治疗慢性乙肝疗效稳定，有效率高。其柴胡解毒汤的成分:柴胡、茵陈、黄芪、栀子、党参、丹参、白花蛇舌草、炒白术、赤芍、五味子、香附、茯苓。因此，中医治疗乙肝患者在退黄、降酶、抗纤维化等方面显著[13]。

本研究显示在原西医护肝治疗基础上配合口服中药治疗乙肝妊娠期肝功能异常患者具有明显效果。结果显示，治疗组在疗程结束后ALT、AST、PALB、CHE较对照组明显改善（P＜0.05），有效率高达96%。相较于单纯还原性谷胱甘肽治疗，缩短了疗程，延缓病情进展，预防不良预后的发生。中药选取多以清热利湿为主，茵陈、垂盆草、鸡骨草、地耳草等，且现代研究表明这些中药有保肝作用。而升麻有缩短凝血时间的功效；五味子、白芍、茯苓、黄芪可降低血清转氨酶，对肝细胞有保护作用，有适应原样作用，可增强机体对非特异性刺激的防御能力，并能增强细胞免疫功能[14]。中西医结合的治疗方法，充分缩短西药的治疗时间，减少用量，降低不良反应发生率；并且作用时间持久，作用缓和，能够有效地激发多种细胞因子和免疫细胞的抗病毒活性，从而有效抵抗肝细胞的坏死、肝纤维化，达到护肝作用。中西医结合从整体出发，注重全方位的治疗，更好地调理患者体质，改善患者的全身症状，提高其生活质量[15]。因此，中西医结合治疗妊娠乙肝，具有拮抗、抑制乙肝病毒复制，保胎、固胎，保护肝脏功能的作用，临床应用安全可靠[16]。