陆永刚 张辉 汤继磊 樊健

股骨下段骨折是临床常见的下肢骨折，骨折线位于股骨髁上 9 cm 以内，是常见的关节内骨折[1]。股骨远端骨折按部位可分为髁上骨折和髁间骨折两种，由于均为高能量损伤所致，因此多为粉碎性和不稳定型，切开复位内固定，解剖复位并恢复关节面的平整是治疗的金标准[2]。目前国内治疗股骨下段骨折的内固定方法很多，由于位置偏低，为了手术复位同时减小创伤，多采用逆行髓内钉或微创内固定钢板 ( less invasive stabilization system，LISS ) 固定。但两种手术方法的不同必然会导致患者围手术期不同程度的凝血系统失衡、失血及软组织损伤。为分析不同内固定方式对机体损伤程度的差异，笔者对我院收治的 64 例股骨下段骨折患者的临床资料进行分析，在不同时间点检测其凝血系统及软组织损伤相关标志物水平，现报告如下。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 新鲜闭合性骨折者；( 2 ) 不伴重要神经、血管损伤者，不合并大面积软组织损伤者；( 3 ) 无糖尿病病史者。

2. 排除标准：( 1 ) 陈旧性骨折者 ( 受伤至手术时间＞3 周 )；( 2 ) 病理性骨折者；( 3 ) 术前有膝关节功能障碍、神经血管疾病而不能配合术后断裂者；( 4 ) 开放性骨折者；( 5 ) 无法完成随访者；( 6 ) 长期口服抗血小板药物和抗凝药物者。

二、一般资料

选取 2011 年 6 月至 2017 年 6 月启东市人民医院收治的 64 例股骨下段骨折患者的临床资料进行回顾性分析，其中男 34 例，女 30 例，年龄39～66 岁，平均 ( 51.3±4.4 ) 岁。致伤原因：重物砸伤 20 例，高处坠落 13 例，车祸撞伤 17 例，自行跌伤 14 例。按 AO / ASIF 分型 A 型 30 例，其中A1 型 15 例，A2 型 14 例，A3 型 9 例；B 型 8 例；C型 26 例，其中 C1 型 7 例，C2 型 12 型 4 例，C3 型7 例。均为新鲜闭合性骨折，受伤距离手术时间为3～7 天，平均 ( 3.8±0.6 ) 天。64 例按治疗方法分为观察组和对照组，每组 32 例，分别采用 LISS 钢板( 观察组 ) 和逆行股骨髓内钉 ( 对照组 ) 治疗。两组一般资料相比差异无统计学意义 (P＞0.05 )。

三、手术方法

两组均行硬膜外麻醉，取仰卧位，常规消毒铺单。

逆行髓内钉组：健侧下肢呈 40°～55° 置于外展架上，固定以便于透视。取膝前内侧切口，长约5 cm，屈膝并显露髁间窝，在后交叉韧带的起点上方约 2 cm 进针，在 C 型臂机透视下插入导针，透视下复位满意后，逐步扩髓，选择合适直径和长度的主钉插入髓腔，安装定位器，在远、近端拧入锁钉固定，钉尾埋入关节面下约 3 mm。

LISS 钢板组：从胫骨 Gerdy 结节向近端作 5～7 cm 纵行切口，切开皮肤、皮下组织及髂胫束，沿骨膜和股外侧肌间隙显露股骨髁上部分及髁外侧，克氏针撬拨复位，C 型臂机透视下复位满意后，在钢板最近端孔通过套钻插入穿刺器。先将 LISS 钢板安装于导向器，插入骨膜和股外侧肌之间，理想贴附于骨皮质后，作一小切口，将套钻和穿刺器推至LISS 接骨板，调整其位置，使其位于股骨干正中，最后以螺钉固定，骨折线两边至少 4 枚。

两组术后均常规使用头孢替安 2 g 溶于 100 ml生理盐水中静脉滴注 1 次；同时给予达肝素钠抗凝、消肿等对症治疗，按期拆线。术后 1 周开始不负重功能锻炼，术后 4～6 周门诊复查，若 X 线片显示骨痂生长良好，骨折线模糊，可部分负重下地行走，以后每月进行 X 线片复查，直至完全愈合( 图 1～2 )。

四、术后观察

术前 1 天及术后第 1 天、出院前分别行肘静脉穿刺，抽取两组患者静脉血 2 ml，采用日立全自动生化分析仪测定血浆血红蛋白 ( Hb )、肌红蛋白( Myo )、血浆凝血酶原时间、D-二聚体、C 反应蛋白、肌酸激酶、碱性磷酸酶等指标，同时采用西芬斯血栓弹力图仪测定血栓相关指标，包括 R 值、K值、α 角度、MA 值，并描绘 TEG 曲线；此外术后分别统计两组手术时间、术中出血量及术后隐性失血量。隐性失血量的计算主要采用 Gross 法，结合术前及术后血常规结果计算[5]。

五、统计学处理

所有数据采用 SPSS 17.0 统计学软件进行分析。计量资料采用x-±s表示，其比较采用配对t检验或方差分析，计数资料采用百分比表示，其相互比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

图 1 患者，男，50 岁，LISS钢板组 a～b：术前 X 线片，股骨远端 B2 型骨折；c：术后复查 X 线片，骨折对位对线佳Fig.1 Male, 50 years old,liss steel plate group a - b:Preoperative X-ray films, B2 type fracture of the distal femur;c: Plate fixation, post operation review X showed that the fracture pair was good

图 2 患者，女，62 岁，髓内钉组 a～b：术前 X 线片，股骨下端 A3 型骨折；c～d：术后复查 X 线片，骨折对位对线可，力线正常Fig.2 Female, 62 years old, intramedullary nail group a - b: Preoperative X-rayfilms, A3 type fracture of the lower end femur; c -d:Postoperative review X showed that the fracture pair was good, the force line was normal

两组术前术后血红蛋白、肌红蛋白、血浆凝血酶原时间、D-二聚体、C 反应蛋白、肌酸激酶、碱性磷酸酶水平比较 ( 表 1 )。术前两组指标差异无统计学意义，术后 1 天和出院前，观察组血红蛋白高于对照组，肌红蛋白、血浆凝血酶原时间、D-二聚体、C 反应蛋白、肌酸激酶水平低于对照组，三组ALP 水平差异无统计学意义 ( 表 2 )。

两组术前术后 TEG 指标比较 ( 表 3 )。两组术前各指标差异无统计学意义，术后 1 天和出院前对照组 R 值、K 值小于观察组，而 α 角和 MA 值高于观察组。

表 1 两组一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the 2 groups

表 2 两组术前术后 Hb、Myo、PT、DD、CRP、CK、ALP 指标比较Tab.2 Comparison of Hb, Myo, PT, DD, CRP, CK and ALP indexes between the 2 groups before and after operation

两组术中一般情况比较，观察组手术时间，切口长度和术中出血量均低于对照组，组间差异有统计学意义 (P＜0.05 ) ( 表 4 )。

表 3 两组术前术后 TEG 指标比较Tab.3 Comparison of preoperative and postoperative TEG indicators between the 2 groups

表 4 两组手术时间、切口长度、术中出血量比较Tab.4 Comparison of operation time, incision length, intraoperative blood loss between the 2 groups

讨 论

LISS 钢板与股骨逆行髓内钉是治疗股骨下段骨折的两种常用术式。目前学界对两种术式的临床疗效和生物力学特点及适应证研究较多，但对两者机体康复的影响研究尚不深入。尤其是两种术式对机体软组织、血液和凝血系统会造成不同程度的损伤，影响术后康复速度[3-4]。本研究对 LISS 钢板和逆行髓内钉治疗股骨下段骨折中对软组织和凝血系统的影响进行比较，具有一定的临床意义。AO / ASIF 分型是股骨下段骨折分型的重要依据，AO A 型和 C 型股骨下段骨折分别为关节外骨折和双髁骨折[5]，B 型为部分关节内骨折。这几种骨折都适合行钢板或逆行髓内钉固定，便于进行对比。血常规和凝血常规是临床常用的检测项目，血红蛋白、肌红蛋白是反映机体失血情况的重要指标，血浆凝血酶原时间和 D-二聚体是反映机体凝血功能和血栓风险的重要指标[6]，肌酸激酶是一种广泛分布于心肌、骨骼肌组织中的胞浆及线粒体酶，是反映软组织损伤的重要标志物[7]。而碱性磷酸酶主要反映骨折愈合程度，其敏感性高于 X 线片。李建明等[8]的研究表明，骨折后成骨细胞活性增强，可分泌 ALP，经 Peasrson 相关分析发现，血清 ALP 浓度变化与骨痂量的变化及预后呈正相关。

本研究结果提示，术后 1 天各项软组织标志物指标均升高，高于术前及出院前，但出院前与术前比较差异无统计学意义。研究结果表明，虽然 LISS钢板及髓内钉与传统手术相比均具有微创效果，但都会损伤机体软组织。Laurence 等[9]也发现了类似结果，他们在 30 例经历不同外科手术的患者中总结出，肌红蛋白术后 1 天达到峰值，CK 术后 2 天达到峰值，且手术创伤越大，峰值越高，这与本研究结果一致。在组间比较中，LISS 钢板组肌红蛋白，CRP 和 CK 水平均低于对照组，说 LISS 对机体软组织损伤较髓内钉更小。LISS 钢板符合 AO / ASIF 微创内固定理念，结合髓内钉与钢板的优点，可通过小切口将钢板安放于骨表面，并能像带锁髓内钉一样锁住骨折线的远端和近端，同时手术中可行间断小切口，定位系统经皮钻入，进行骨膜下剥离，从而降低对软组织的损伤。汤继磊等[10]的研究得到了类似结果。而碱性磷酸酶不同时间点均维持在高水平，且组间差异无统计学意义，说明其与软组织损伤无关，是骨折愈合的标志物。凝血系统异常是骨折的常见并发症，常易导致下肢深静脉血栓，是致死原因之一。本研究对不同时间点 PT，DD 水平进行比较，结果发现 LISS 钢板组 PT 水平高于髓内钉组，而 DD 水平均低于髓内钉组，结果表明 LISS 钢板对凝血系统的干扰更小，这与软组织损伤少，对血流动力学干扰小具有明显的相关性。但术后两组PT，DD 水平均不同于术前，说明骨折端的稳定有利于减少凝血因子的释放，降低血液的高凝状态。魏立友等[11]的研究也证明了这点。血栓弹力图是一种较新的检测凝血系统功能的方法，是常规凝血指标的重要补充。在血栓弹力图中，R 值代表凝血反应时间，K 值代表凝血形成时间，α 角代表血凝块形成速率，MA 代表血栓最大幅度。本研究发现，两组术前各指标差异无统计学意义，而术后 1 天和出院前髓内钉组 R 值、K 值小于 LISS 钢板组，而a角和 MA 值高于 LISS 钢板组，提示 LISS 钢板组术后血液处于相对低凝状态，可在一定程度上降低血栓形成的风险。这与软组织损伤较小是密切相关的，但具体机制还需要进一步研究[12-13]。

综上所述，在股骨下端骨折的治疗中，LISS 钢板相对于逆行髓内钉更具有微创效果，从而降低软组织损伤，降低血液的高凝状态，从而降低血栓形成的风险。本研究结果可在减小软组织损伤这一方面给手术方式的选择提供倾向性参考意见。但由于样本量较小，容易产生偏倚，且随访时间尚短，数据较单一，因此还需进一步研究，以明确对血栓形成和软组织修复的进一步影响。