戴亚辉 祝晓忠

肱骨近端骨折是成人上肢骨折中的常见类型，约占全身骨折的 4%[2]，发生率约为 64.3～98.7 / 10000[3-4]，并逐年升高，其中肱骨大结节骨折占到约 20%[5-6]。肱骨近端骨折多发生于老年骨质疏松患者低能量损伤，其中女性明显多于男性[4,6-8]。临床上，单纯肱骨大结节骨折多数移位不明显，可保守治疗，但这类患者更易漏诊，且在保守治疗过程中，仍有二次移位的风险。对于移位比较明显的患者，由于可能会影响肩关节稳定性，从而引起远期肩关节活动障碍，多建议手术治疗。近年来，随着手术技术与器械的进步，治疗肱骨大结节骨折的方法多种多样，此综述回顾既往文献，就肱骨大结节骨折的治疗进展做一综述。

一、肱骨大结节骨折分型

1. AO 分型：肱骨大结节骨折属于肱骨近端骨折 11-A1 型，根据移位程度，分为 AI-1：骨折无移位，A1-2：骨折有移位但无肩关节脱位，A1-3：大结节骨折并伴有肩关节脱位。

2. Neer 分型：由 Neer 最早在 1970 年提出[9]，他将肱骨近端骨折按照骨折块的数量，分为一二部分骨折、三部分骨折和四部分骨折，肱骨大结节骨折属于二部分骨折。

AO 分型和 Neer 分型均为针对肱骨或肱骨近端骨折进行分类的分类方法，因此对大结节骨折类型并没有进行更为细致、准确的划分，无法准确地区分不同损伤机制、不同形态的骨折。

3. 形态学分型：在 2014 年 Mutch 等[10]提出将肱骨大结节骨折按照形态学分为 3 型：撕脱型、劈裂型和压缩型( 图 1 )。撕脱型骨折：通常骨块较小，且下方骨折线多横行。机制与肩袖撕裂类似，是由于肌腱的牵拉造成，可行双线缝合或桥式缝合治疗，占 39%。劈裂型骨折：为肱骨大结节骨折的典型表现，大块的骨折块，骨折线纵行，占 41%，机制是由于肩关节脱位或半脱位时关节盂前缘的撞击挤压，可采用缝合、张力带、螺钉、钢板技术治疗。压缩型骨折：约 20%，骨折块向内下压缩。损伤机制肱骨头脱位时撞击关节盂下方或极度外展时撞击肩峰下方，与 Hill-Sachs 损伤的区别是，被压缩的是大结节处骨质，而不是肱骨头后方关节面。多可保守治疗，手术治疗用于保守治疗后效果不理想、MRI 提示有肩袖撕裂的患者，约 2 / 3。这种新的分型方法相对 AO 分型和 Neer 分型来说，更简单，更容易被接受，受试者组间、组内差异明显较小。

图 1 肱骨大结节骨折的形态学分型Fig.1 Morphological classifications of humerus large tuberosity fracture

4. 根据是否合并肩关节脱位可分为合并肩关节脱位的肱骨大结节骨折和不合并肩关节脱位的肱骨大结节骨折。

二、骨折机制

通常认为肱骨大结节骨折是由于外伤时肩袖的牵拉引起，但近年来，随着对肱骨近端骨折的重视，认为肱骨大结节可分为两大类：直接暴力引起和间接暴力引起。直接暴力：肩关节脱位时大结节直接撞击关节盂，或是肱骨极度外展外旋时大结节撞击肩峰端引起；间接暴力：肩关节脱位时肩袖等软组织牵拉引起[11-12]。

Mutch 等[10]根据形态学的分型，认为撕脱型骨折与肩袖损伤类似，由腱性组织的牵拉所致，劈裂型骨折是由肩关节在脱位或半脱位时关节盂前缘的撞击和挤压造成，压缩型骨折是由肩关节脱位时撞击关节盂下缘或肩关节极度外展时撞击肩峰端造成。

三、骨折治疗

肱骨大结节骨折多为闭合性骨折，与其它部位的闭合性骨折的处理方式相同，制动，冷敷。一般认为，没有移位或者移位＜5 mm 的肱骨大结节骨折可行保守治疗，但是对于移位＞5 mm 的患者，由于可能会影响肩袖的生物学稳定或者是导致尖峰下撞击，建议手术治疗，对于保守治疗后骨折端畸形愈合导致肩关节功能障碍的患者，同样建议手术治疗[7,11]。

对于合并有肩关节脱位的肱骨大结节骨折，多主张早期手法复位，绝大多数患者 ( 93% ) 可在充分镇静下手法复位，少数难复患者在常规静脉麻醉下也可手法复位，极少数麻醉下仍无法复位的患者需手术切开复位。复位后，肱骨大结节骨折按上述原则处理。但需要注意的是，在保守治疗时，合并有肩关节脱位的肱骨大结节骨折再次移位的几率要远大于不合并肩关节脱位的肱骨大结节骨折( 5.6∶1 )，这可能与受伤初期，合并肩关节脱位肱骨大结节骨折相对于不合并肩关节脱位肱骨大结节骨折，大结节移位更远，骨折更加不稳定有关。

针对肱骨大结节骨折的手术方法多种多样，不同手术方法均有优势也有缺点，没有任何一种手术方法被作为金标准来使用，如何选择手术方式仍存在争议。手术方式主要分为开放手术和关节镜手术两大类。

切开复位内固定是最为常见的骨折治疗方式，具有暴露清楚，易于操作等优点，但同时，也有软组织损伤较大、血供破坏较多等缺点，近年来随着理念、器械及手术技术的发展，也有学者逐渐使用 MIPPO 技术治疗肱骨大结节骨折[13]，减少对软组织的损伤，较小的切口和瘢痕也使患者更容易接受。

随着内镜技术的发展，近年来越来越多的医生关节镜下治疗肱骨大结节骨折，关节镜治疗的优势在于软组织创伤更小、瘢痕更小，患者更容易接受，术中肩关节各关节面可清楚地观察到肱骨头各个方向的关节面，缺点在于空间较小，手术难度较高，无法直接接触骨折块，难以评估牢固程度等。

四、手术入路

开放手术入路主要有三角肌胸大肌肌间隙入路[14]和三角肌前束入路[15-17]。

三角肌胸大肌入路是治疗肱骨近端及肱骨干骨折的标准入路。自喙突向肱骨外上髁沿三角肌内侧缘做一纵行切口，可延长至肱骨外上髁暴露肱骨全长，皮下可见三角肌与胸大肌肌间隙，当中有头静脉走行，注意保护头静脉，分离三角肌与胸大肌，即可暴露肱骨近端。

三角肌前束入路的优势在于伤口较小，且更加容易完整暴露大结节骨折块及肱骨头后方的骨折线。自肩峰端前外侧缘向肱骨外上髁做一纵行切口，长约 5 cm，皮下可见三角肌分为三束，切开前束与中束之间筋膜，分离三角肌前束、中束，暴露骨折端，要注意肩峰端向下 5～7 cm 处三角肌深面有腋神经，需要保护，常用缝线标记防止损伤。

五、内固定方式

使用铆钉治疗肱骨大结节骨折已有许多报道，McLaughlin-Symon 等[15]提出在关节镜下或三角肌前束入路下均可使用“trapdoor”技术固定肱骨大结节骨折，这种技术使用 2 枚带双尾线的铆钉固定在骨折端上缘处，尾线经骨折块从肩袖穿出，2 枚铆钉尾线在大结节表面打结，初步固定大结节，大结节远端打入无尾线铆钉，3 枚铆钉形成倒三角，上面 2 枚铆钉的尾线穿入固定。取得了较好的疗效，随访 6 个月 85% 的患者患肩的活动度达到了健侧肩关节相同活动度。1 例出现并发症，由于铆钉过深从对侧关节面穿出，这在术中应注意避免。

Li 等[18]和 Park 等[19]在此基础上作出改进，在骨折端上缘打入 2 枚带线铆钉，经骨折块穿出后缝合肩袖，两铆钉的同色尾线在肩袖表面相互打结固定肩袖，骨折端远端约 5 mm 处打入 2 枚不带线铆钉，将上端两铆钉尾线交叉后以远端铆钉固定，收紧形成“桥梁”横跨在骨折块上方固定并对骨折块加压，相对“trapdoor”技术，这种方法的优势在于缝线与骨折块表面接触面更大，固定更牢固、更稳定，同时，缺点在于近排铆钉尾线穿过完整的肩袖固定，有损伤甚至撕裂肩袖的潜在风险。

Bogdan 等[20]通过三角肌入路使用网状钢板治疗肱骨大结节骨折获得了不错的治疗效果，这种钢板优点在于提供了更多螺钉固定的方向和位置，可以根据骨折线位置及骨折块粉碎程度灵活固定。

Park 等[21]关节镜下复位骨折块并用铆钉初步固定并修复肩袖等软组织，在三角肌前束入路下使用肱骨近端解剖锁定钢板坚强固定肱骨大结节，对比单纯切开复位内固定术优点在于关节镜下视野更好，更利于复位，可以观察骨折端后内侧缘的复位情况，关节镜下复位和初步固定后切开钢板内固定更快更容易。缺点在于手术过程步骤较多，相对比较复杂。

Liao 等[22]通过回顾病例说明对于肱骨大结节骨折，关节镜手术相对切开复位内固定术，手术时间稍长，术后功能评分稍高，但均无统计学意义，总体来讲，并无明显优劣之分。

Gillespie 等[14]在三角肌胸大肌入路下采用铆钉加锁定加压钢板治疗肱骨大结节骨折，先用 3 根编织线将肩袖缝在大结节上，初步复位大结节口克氏针临时固定，再用肱骨近端锁定加压钢板固定肱骨大结节，最后将缝线固定于钢板上。相对于单纯钢板内固定手术，缝线固定肩袖及大结节可避免术后骨折块向上方移位。

六、并发症与合并症

四肢骨折的一般并发症及合并症这里不一一赘述，仅介绍几种肱骨大结节骨折较为特殊的并发症与合并症。

肩峰撞击综合征：多发生于肱骨大结节畸形愈合。肱骨大结节向上方以为导致肩峰端与肱骨头距离变小，导致患者在肩关节外展时疼痛不适。此类并发症以预防为主，对于移位不明显患者应吊带固定患肩 4 周，并随访观察有无后期骨折移位情况，及时处理；对于移位明显进行手术治疗患者应注意术中骨折端复位，力争解剖复位后坚强固定。

肩袖损伤：肩袖为附着于大结节表面的肌腱复合体，冈上肌腱、冈下肌腱、小圆肌腱、肩胛下肌腱，肱骨大结节骨折时常伴有肩袖损伤。核磁共振可明确诊断。肩袖损伤保守治疗部分患者可无明显肩关节症状，对于肱骨大结节骨折保守治疗后仍有肩袖损伤相关症状的患者，可二期行关节镜修补肩袖；对于肱骨大结节骨折手术治疗患者，需在术中对肩袖进行探查，若有撕裂予以及时缝合。

腋神经损伤：腋神经起自臂丛神经，于肱骨头下方绕过肱骨走行于三角肌深面，在使用三角肌前束入路治疗肱骨大结节骨折时容易损伤，需在术中避免损伤。注意三角肌前束肌间隙切口得过长，一般不超过 5 cm，必要时需要探查并保护腋神经后继续后续手术。

综上所述，肱骨大结节在临床中较为常见，多数没有移位或移位不明显，可保守治疗，制动，骨折愈合后功能锻炼，获得较好的疗效。但部分患者骨折块移位较明显，一般认为移位超过 5 mm 即需要手术治疗，目前手术方式多种多样各种手术均有优缺点，医师应根据患者全身情况、骨折块大小、粉碎程度、医师熟练程度等选择最合适的手术方式进行治疗。