王宇 尹鹏 苏庆军 李哲 伍宇轩 朱世琪 海涌

老年肱骨近端骨质疏松性骨折是临床常见的骨折类型，研究显示我国肱骨近端骨折患者中 70%以上为 ≥ 60 岁的老人[1]。与骨密度正常的患者相比，骨质疏松性骨折患者较难获得生物力学稳定，从而发生内固定松动，断裂及脱出等并发症[2-4]。随着内固定技术的发展和手术技术的提高，老年肱骨近端骨质疏松性骨折的手术疗效显著提高。对于Neer 分型二部分和三部分老年肱骨近端骨折，锁定加压钢板 ( locking compression plate，LCP ) 与带锁髓内钉 ( locked intramedullary nail，IMN ) 是目前常用的内固定技术，均取得良好的疗效[3,5-7]，但目前鲜有关于 LCP 与 IMN 内固定治疗老年肱骨近端骨质疏松性骨折疗效对比的报道，且尚缺乏术后抗骨质疏松治疗及康复锻炼对肩关节功能恢复影响的研究。因此，本研究比较我院 2010 年 12 月至 2014 年12 月，采用 LCP 或 IMN 内固定治疗的 Neer 分型二部分和三部分老年肱骨近端骨折患者的疗效，以探讨是否抗骨质疏松治疗及康复锻炼有助于肩关节功能恢复。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2010 年 12 月至 2014 年 12 月我院收治的骨折患者；( 2 ) 年龄＞60 岁者；( 3 ) 经双光子 X 线测定骨密度 ( bone mineral density，BMD )＜-2.5 者；( 4 ) 按照 Neer 系统分类，二部分或三部分移位的肱骨近端骨折者；( 5 ) 术后进行系统康复治疗且获得 3、6、12 个月的随访数据者。

2. 排除标准：( 1 ) 开放骨折并发臂丛神经或血管损伤者；( 2 ) 病理骨折、陈旧性骨折或二次骨折者；( 3 ) 无同侧肢体其它部位合并伤者；( 4 ) 无精神疾患者；( 5 ) 同侧肢体既往无伤病史及肩关节手术史者。

二、一般资料

本组共纳入 47 例，男 39 例，女 8 例根据内固定方式不同，分为 LCP 组 ( 29 例 ) 和 IMN 组 ( 18 例 )( 表 1 )，两组患者的一般资料相比，差异均无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表 2 )。然后又根据是否进行抗骨质疏松及康复锻炼进行分组，具体如图 1 所示，抗骨质疏松组为规律服药进行抗骨质疏松进行治疗的患者，非抗骨质疏松组为未进行相关骨质疏松治疗的患者。致伤原因：3 例为车祸，其余均为摔倒所致。LCP 组 6 例伴有合并损伤，其中合并肩关节脱位2 例、肱骨干骨折 1 例、尺骨骨折 1 例、髌骨骨折2 例；IMN 组 2 例伴有合并损伤，其中合并肩关节脱位 1 例、肩袖损伤 1 例。

三、手术方法

1. 麻醉和体位：全麻或臂丛神经阻滞麻醉，一般选择沙滩椅位，要保证肩关节各个方向的活动不受限制，并在整个手术过程中使肩部及肱骨近端区域可进行前、后位和轴位的清晰透视。

2. LCP 组：肱骨近端锁定钢板由 Zimmer 公司提供。取三角肌胸大肌间隙入路，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，将头静脉连同一束胸大肌向内侧牵开，三角肌向外侧牵开，显露肱骨近端，骨折端经间接复位后用数枚克氏针临时固定，C 型臂机透视下见骨折端对位对线满意后选择合适的锁定钢板。钢板置于肱骨近端外侧，钢板的上缘略低于大结节顶点以防肩峰下撞击。钢板远端先用 1 枚 3.5 mm 的皮质骨螺钉固定，使钢板紧贴于肱骨近端，然后近端钻孔 ( 勿钻透对侧骨皮质 )，测深后拧入 4～6 枚螺钉锁定，远端予 3～4 枚锁定螺钉固定。有肩袖损伤者需进行肩袖修补，活动肩关节检查有无肩峰撞击及是否稳定。C 型臂机透视确定骨折端对位对线、内固定牢固后，冲洗切口，置皮管引流，逐层缝合。

表 1 两组手术时间、术中出血量、术后住院时间的比较 (± s )Tab.1 Operation time, intraoperative blood loss, and hospitalization time comparison between the 2 groups (± s )

表 1 两组手术时间、术中出血量、术后住院时间的比较 (± s )Tab.1 Operation time, intraoperative blood loss, and hospitalization time comparison between the 2 groups (± s )

组别 手术时间 ( min ) 术中出血量 ( ml ) 术后住院时间 ( 天 )LCP 组 136.7± 6.9 191.4±15.9 7.1±0.7 IMN 组 110.6±10.1 106.1±11.8 3.4±0.5 P 值 0.01 0.0001 ＜0.0001

表 2 两组一般资料的比较Tab.2 Basic characteristics of the patients in the LCP group and IMN group

图 1 病例分组Fig.1 Patients were classified by different group criteria

3. IMN 组：锁定型肱骨近端髓内钉 ( TRIGEN )由 Smith & Nephew 公司提供。取肩峰前外侧切口，长约 3～5 cm，远端一般不超过腋神经平面。沿肌纤维方向在前、中肌纤维之间分开三角肌及三角肌近端纤维，扪及大结节顶点，探查肩袖联合腱，沿纤维方向切开，闭合复位骨折，以导钻在大结节顶点内侧进针，置入定位针后须在透视下确定位于肱骨干正侧位 X 线片的解剖轴线上，如果位置不良，必须进行调整。置入导针直至骨折远侧段髓腔，顺定位针扩开肱骨头后，插入髓内钉，髓内钉近端既要尽量贴近坚硬的软骨下骨，又不能外露于软骨外，一般末端须进入软骨下 2～3 mm。透视确定复位及主钉位置正确后，通过透光的瞄准手柄导向器分别置入近端和远端锁定螺钉。近端螺钉深度应达到软骨下骨，但切勿穿入关节，应用影像增强器在各个位置确认。近端一般要求至少有 3 枚锁定螺钉。遇有内翻不稳定、内侧皮质粉碎缺损的骨折最好置入斜向的骨矩螺钉。常规置入远端锁定螺钉。仔细缝合切开的肩袖、三角肌等组织。在闭合切口前再次确认螺钉长度、二头肌腱活动度以及整个固定的稳定性等。

4. 术后处理：术后常规预防应用抗生素 ( 术后24 h )，防止患者出现术后感染导致内固定失败。给予悬吊带或外展架固定预防骨折移位及肩关节半脱位。

四、肢体康复训练

根据手术过程中对骨折内固定后稳定性的评估，对患者术后活动予以指导。术后患肢恢复无明显疼痛时，可对患肢未固定部位进行功能锻炼。功能锻炼应早期进行尤其是内固定稳定的患者，患者术后 3 天即可进行被动外旋等肩关节功能锻炼，同时注意加强肘关节和腕关节的功能锻炼。术后 1 周肩关节前后摆动以加大肩关节活动范围，1～2 周内进行肩关节被动活动锻炼，2 周后可逐步进行肩关节主动功能锻炼。术后 6～8 周行 X 线片检查确认骨折端骨痂形成后可去除悬吊带或外展架逐步加大主动功能锻炼。患者术后 3 个月、半年、1 年随访行X 线片检查并指导进行进一步康复锻炼。

五、抗骨质疏松治疗

术后给予钙剂 ( 碳酸钙片，吉林万通药业有限公司，0.4 g Bid )＋活性维生素 D3 ( 罗盖全，罗氏制药有限公司，0.25 μg Bid )＋阿仑磷酸盐 ( 福善美，默沙东制药有限公司，70 mg 每周 1 次 ) 长期治疗，并给予鲑鱼降钙素 ( 密盖息，诺华制药有限公司，50 IU ) 肌肉注射治疗 4 周。嘱患者合理膳食加强饮食营养，适当在阳光充足的天气进行户外活动。

六、随访评价标准

包括手术时间、术中出血量、术后住院时间。分别于术后 3、6、12 个月随访患肩的功能，肩关节的术后功能采用 Constant-Murley 评分进行评估。术后并发症和骨折愈合情况通过每次随访的 X 线片进行评估并记录。

七、统计学处理

应用 GraphPad Prism 5.0 软件作图并进行统计学分析，计量资料以x-±s表示，组间比较采用 Mann-WhitneyU检验，组间计数资料的比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

所有患者手术均顺利进行，术中无血管或神经损伤，术后 2 周拆线伤口愈合良好无感染。LCP 组的手术平均时间 ( 136.7±6.9 ) min，显著长于 IMN 组的平均手术时间 ( 110.6±10.1 ) min (P＝0.01 )；LCP组的手术出血量 ( 191.4±15.9 ) ml，显著多于 IMN组的术中出血量 ( 106.1±11.8 ) ml (P＝0.0001 )；LCP 组的术后平均住院日为 ( 7.1±0.7 ) 天，显著长于 IMN 组的术后平均住院日为 ( 3.4±0.5 ) 天 (P＜0.0001 )。

术后 X 线片显示，复位均满意，本组均骨性愈合，愈合时间 10～12 周。早期无钢板断裂及螺钉松动、骨不连等情况发生。随访期间未发现钢板松动、肱骨头缺血性坏死征象和盂肱关节创伤性关节炎、异位骨化等。随访结束时，骨折均得到愈合。无一例出现腋神经损伤及肱骨头坏死，所有患者均能完成日常生活动作。

未完成随访的 5 例中，2 例在术后 1 年内死于肱骨近端骨折无关疾病，3 例失访。在完成随访的42 例中，在随访期间发生半脱位 1 例 ( LCP 组 )；肩关节粘连 2 例 ( LCP 组、IMN 组各 1 例 )。未出现骨折不愈合、骨坏死和关节螺钉断裂等并发症。两组总体的 Constant-Murley 评分从手术到术后 12 个月逐渐升高。术后 3 个月随访结果分析显示两组功能结果差异有统计学意义，IMN 组较 LCP 组更优，而随访第 6 和 12 个月时，两组比较差异无统计学意义(P＝0.12，0.31 ) ( 表 3 )。Neer II 型骨折术后 3 个月的肩关节评分优于 Neer III 型 (P＝0.02 )，然而在术后 6 个月和术后 12 个月随访时，不同 Neer 骨折类型对肩功能 Constant-Murley 评分差异无统计学意义(P＝0.57，0.13 ) ( 表 4 )。两组手术前后影像学资料见图 2～3。

将完成 12 个月术后随访的患者，按照是否依从规律的抗骨质疏松药物治疗分为抗骨质疏松治疗组(n＝24 ) 和未抗骨质疏松治疗组 (n＝18 )。在术后3 个月和术后 6 个月随访时，各组的 Constant-Murley评分差异均无统计学意义 (P＞0.05 )。然而在术后12 个月随访时抗骨质疏松治疗组的肩关节功能均明显优于未抗骨质疏松治疗组 (P＝0.0002 ) ( 表 5 )。

表 3 两种术式对患侧肩关节 Constant-Murley 评分的影响 ± s )Tab.3 Shoulder functions were evaluated by Constant-Murley scoring system according to different operations ± s , points )

表 3 两种术式对患侧肩关节 Constant-Murley 评分的影响 ± s )Tab.3 Shoulder functions were evaluated by Constant-Murley scoring system according to different operations ± s , points )

组别 术后 3 个月 术后 6 个月 术后 12 个月LCP 组 56.7±5.9 68.1±4.2 80.8±7.6 IMN 组 60.4±3.1 70.7±5.8 83.0±6.0 P 值 0.02 0.12 0.31

表 4 Neer 分型对患侧肩关节 Constant-Murley 评分的影响 ± s )Tab.4 Shoulder functions were evaluated by Constant-Murley scoring system according to Neer classification ± s , points )

表 4 Neer 分型对患侧肩关节 Constant-Murley 评分的影响 ± s )Tab.4 Shoulder functions were evaluated by Constant-Murley scoring system according to Neer classification ± s , points )

项目 术后 3 个月 术后 6 个月 术后 12 个月二部分骨折 59.8±4.0 69.6±4.4 83.4±4.5三部分骨折 56.4±6.0 70.0±7.2 79.8±8.7 P 值 0.02 0.57 0.13

表 5 术-后抗骨质疏松治疗对患侧肩关节 Constant-Murley 评分的影响 (± s ，分 )Tab.5 Shoulder functions were evaluated by C-onstant-Murley scoring system according to osteoporosis treatment (± s , points )

表 5 术-后抗骨质疏松治疗对患侧肩关节 Constant-Murley 评分的影响 (± s ，分 )Tab.5 Shoulder functions were evaluated by C-onstant-Murley scoring system according to osteoporosis treatment (± s , points )

项目 术后 3 个月 术后 6 个月 术后 12 个月抗骨质疏松 58.8±3.9 70.5±5.0 85.0±5.5未抗骨质疏松 57.4±6.7 68.8±6.8 77.2±6.4 P 值 0.76 0.08 0.0002

图 2 患者，女，75 岁，摔伤致肱骨近端骨折，Neer 分型 III 部分骨折 a～b：术前正侧位 X 线片；c～d：术后即刻正侧位 X 线片；e～f：术后 3 个月正侧位 X 线片；g～h：术后 12 个月正侧位 X 线片，肩关节功能恢复良好，Constant-Murley 评分为 85 分Fig.2 A 75-year-old female, injured by falling, diagnosed as Neer III proximal humeral fractures a - b: The anteroposterior and lateral X-ray radiographs before the operation; c - d: The anteroposterior and lateral X-ray radiographs after the operation; e - f: The anteroposterior and lateral X-ray radiographs at 3 months after the operation; g - h: The anteroposterior and lateral X-ray radiographs at 12 months after the operation. Shoulder functions were good, and the Constant-Murley score was 85

图 3 患者，女，72 岁，摔伤致肱骨近端骨折，Neer 分型 II 部分骨折 a～b：术前正侧位 X 线片；c～d：术后 12 个月正侧位 X 线片，患者肩关节功能恢复良好，Constant-Murley 评分为 80 分Fig.3 A 72-year-old female, injured by falling, diagnosed as Neer II proximal humeral fractures a - b: The anteroposterior and lateral X-ray radiographs before the operation; c - d: The anteroposterior and lateral X-ray radiographs at 12 months after the operation. Shoulder functions were good, and the Constant-Murley score was 80

将所有患者按照是否接受 ≥ 8 周的主被动康复锻炼分为康复锻炼组 (n＝29 ) 和未康复锻炼组(n＝13 )。在术后 3 个月随访时，各组的 Constant-Murley 评分差异均无统计学意义 (P＞0.05 )。然而在术后 6 个月随访时，康复锻炼组的肩关节功能均明显优于未康复锻炼组 (P＝0.04 )。而在术后 12 个月随访时，康复锻炼组的 Constant-Murley 评分仍优于未康复锻炼组，但是差异无统计学意义 (P＝0.06 )( 表 6 )。

表 6 术后康复锻炼对患侧肩关节 Constant-Murley 评分的影响(± s ，分 )Tab.6 Shoulder functions were evaluated by Constant-Murley scoring system according to rehabilitation exercise (± s , points )

表 6 术后康复锻炼对患侧肩关节 Constant-Murley 评分的影响(± s ，分 )Tab.6 Shoulder functions were evaluated by Constant-Murley scoring system according to rehabilitation exercise (± s , points )

项目 术后 3 个月 术后 6 个月 术后 12 个月康复锻炼 58.5±3.8 71.0±6.4 83.2±6.5未康复锻炼 57.4±7.7 67.0±2.7 78.3±7.1 P 值 0.63 0.04 0.06

讨 论

本研究对比了 LCP 和 IMN 内固定治疗老年肱骨近端骨质疏松性骨折的疗效，虽然两者肩功能长期疗效及并发症对比差异无统计学意义，但 IMN 组肩功能短期疗效及术中创伤程度要优于 LCP 组。同时笔者还研究了术后抗骨质疏松治疗及康复锻炼对患者术后肩关节功能恢复的影响，结果显示术后抗骨质疏松治疗及康复锻炼患者肩关节功能的恢复要明显优于未进行抗骨质疏松治疗及康复锻炼的患者。

大多数无移位或微小移位的老年肱骨近端骨折可以通过保守治疗痊愈[8-9]，但对于有明显移位的骨折大多需要手术治疗，从而使患者可以早期进行康复锻炼[10-12]。研究显示，对于老年肱骨近端骨折的患者，LCP 和 IMN 是目前最常用的两种固定方式，并且取得了令人满意的疗效[13-17]。有学者认为髓内固定更加符合生物力学的特点，并且具有手术切口小，手术时间短，术中平均出血量少，闭合复位创伤少及操作简单等优点，有利于保护骨折区的生物学环境，促进骨折愈合[18]。但也有学者比较了肱骨锁定钢板和髓内钉在抗弯抗扭转能力的差异，认为锁定钢板抗弯抗扭转具有明显的优势，具有更好的生物力学性能[19]。还有学者发现锁定钢板和髓内钉在处理肱骨近端骨折时动态抗扭转和静态抗扭转性能无差异，两种固定都能提供稳定的生物力学固定以维持早期的骨折愈合[20]。本研究结果显示在术后1 年时，IMN 组和 LCP 组患者肩关节功能恢复并无显著性差异，而且术后并发症发生率也无差异，但考虑肩关节功能早期恢复及术中创伤程度，笔者认为 IMN 组患者要明显优于 LCP 组患者。除了手术方式的影响外，术后对老年骨质疏松患者进行抗骨质疏松治疗以及规律的康复锻炼也是影响术后肩关节功能恢复的重要因素[21]，本研究结果也验证了上述观点。

对于采用 LCP 和 IMN 内固定治疗老年肱骨近端骨质疏松性骨折，笔者的临床经验是：( 1 ) 使用LCP 进行内固定时，注意保护肱二头肌肌腱长头及肱骨头颈内侧软组织，避免损伤二头肌长头腱和肱骨头关节面，显露肱二头肌间沟时避免对旋肱前动脉上升支的损伤，特别是注意避免加剧旋肱前动脉的前外侧支血管损伤。操作中尽量保留肱骨头各骨折块附着的关节囊组织，所有操作避免在骨折断裂面进一步形成骨折碎片。注意保存骨量。接骨板头端应低于大结节最高点，防止肩峰下撞击发生。复位肱骨头骨折块时，应使头干角 ≥ 120°，避免内翻。尽量在肱骨头中心、下后方及上后方区域置肱骨头锁钉，因为这些区域的骨密度较高[22]。肱骨头锁钉固定至软骨下骨，一般软骨下 0.5 cm 为佳[23]，术中多角度透视，排除穿透关节面的可能。术中骨缺损严重者应予自体骨或人工骨植骨。要注意修复肩袖损伤和保证内侧皮质解剖复位；( 2 ) 使用髓内钉固定时，通常取肩峰前外侧切口长约 3 cm，可根据骨折复位和固定需要 ( 如伴有结节骨折移位时 ) 适当延长切口，但远端一般不超过腋神经平面，腋神经一般位于肩峰以远 5.58 cm 处的三角肌深层[24]，可用手指触及，注意标识和保护，切勿损伤。正确定位进钉点至关重要，决定骨折的最终对线和固定情况。进针点的选择位于冈上肌前缘向后 1 cm、大结节与关节面交界处，位于肱骨头顶点。置入定位针后须在透视下确定位于肱骨干正侧位 X 线片的解剖轴线上，如果位置不良，必须进行调整。置入髓内钉，顺定位针扩开肱骨头后，插入髓内钉，髓内钉近端既要尽量贴近坚硬的软骨下骨，又不能外露于软骨外，一般末端须进入软骨下 2～3 mm。在三部分骨折时，对于结节骨折块可通过腱骨结合处的缝线加强固定在锁定螺钉头尾部或周围，以减少肩袖的张力、增加固定的稳定性。

综上所述，LCP 和 IMN 在治疗老年肱骨近端骨质疏松性骨折患者中均能取得良好疗效，但使用IMN 内固定的患者早期肩关节功能恢复快。同时，术后抗骨质疏松治疗和规律康复锻炼也是改善肩关节功能的重要因素。