邓煜锋 袁天柱

【摘要】近年来，随着临床经验的不断积累，手术技巧得以快速提升，手术器械也有了很大的改进，胸腔镜手术被广泛应用于肺大疱切除、肺楔形切除、肺叶切除、全肺切除中，是一种临床应用价值较高的手术方式。胸腔镜肺叶切除术主要包括胸腔镜辅助小切口肺叶切除（LMTV）和小切口辅助胸腔镜肺叶切除（LVATS）两种。两种手术方式在施行过程中均有减轻疼痛、缩短住院时间、减少出血、降低死亡率及加快康复速度等诸多优点，其前提为术中镇痛处理效果佳。因此，为了能够充分发挥胸腔镜肺叶切除术的优势，本文着重分析纳布啡多模式的镇痛效果。

【关键词】纳布啡多模式；镇痛；胸腔镜肺叶切除术

【中图分类号】R614 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095.6681.2018.29..02

目前，随着现代医学技术的进步与发展，胸腔镜肺叶切除术得以进一步提升，对临床麻醉的要求也越来越高。为了能够凸显手术优势，满足临床麻醉要求，需要根据实际的临床需求不断地调整麻醉模式，故本文主要对纳布啡多模式的镇痛效果进行研究分析[1]。纳布啡是临床上常用的一种阿片受体激动-拮抗药，主要为激动κ受体和拮抗?受体，其镇痛、镇静效果较好，存在轻微的呼吸抑制作用，心血管副作用较少，是一种安全性较高的镇痛药物，在胸腔镜肺叶切除术中存在一定的镇痛优势。

1 纳布啡的镇痛研究进展

1.1 纳布啡的应用背景

国外学者Lisson曾表示“疾病可以伤害肉体，而疼痛可以摧毁灵魂”。1846年10月16日，Dr.Morton在麻省总医院使用乙醚麻醉，为现代麻醉掀开了序幕，标志着现代麻醉学科的开始[2]。之后诸多学者在镇痛优化理论的基础上对不同镇痛药物的作用部位进行研究，1983年Zola等其他国外学者对一类阿片受体激动-拮抗剂进行了总结，纳布啡、布托啡诺及喷他佐辛等药物均属于镇痛药物[3]。早期的多项动物模型试验中，就对κ受体激动剂、?受体、δ受体激动剂均有较强的镇痛作用。但κ受体激动剂与?受体存在较大的不同，该激动剂不会出现诱导过度兴奋、成瘾、胃肠道功能抑制和呼吸抑制情况[4]。动物试验研究已证明，纳布啡是一种镇痛效果较好的阿片受体激动-拮抗药，可有效改善躯体的疼痛感，改善内脏痛[5]。在对多种内脏痛模型予以镇痛研究，通过全身性注射κ受体激动剂均可获得强效镇痛效果。

1.2 纳布啡的药物代谢动力学

阿片制剂是指由鸦片中提取的，具有麻醉效果的药物，主要天然型、合成型与半合成型三类药物。阿片类药物主要分为激动剂、激动拮抗混合剂、激动-拮抗混合剂。阿片受体多位于人体的中枢神经系统、周围组织，是内源性镇痛系统的重要组成部分。阿片类药物与阿片受体相结合，能够对脊髓背角伤害性刺激上传起着较强的抑制作用，从而激活疼痛控制回路，充分发挥其镇痛效果[6]。而纳布啡属于一种阿片受体的激动-拮抗混合剂，能够与κ受体激动剂、?受体、δ受体激动剂相结合，主要作用于κ受体激动剂，对?受体可产生少部分拮抗作用，具有较强的镇痛、镇静作用，其镇痛强度可与吗啡相互匹敌，适用于缓解中度、中毒疼痛，成瘾性较小[7]。纳布啡具有较少的心血管系统的副作用，轻微的呼吸抑制，但不影响镇痛效果。納布啡经静脉注射给药后，可在2～3 min内起效；经皮下、肌肉注射给药后，可在15 min内起效，30 min可达峰值。血浆消除的半衰期为5 h，持续作用时间为3～6 h[8]。该药物在肝脏中代谢，代谢产物缺乏活性，大部分药物经肠道清除，小部分由肾脏清除。

1.3 纳布啡的药理作用

纳布啡具有较强的镇痛作用、镇静作用、呼吸抑制、心血管作用。早期的动物实验已证实，为多个脏器痛的患者注射κ受体激动剂，可明显控制多个脏器的疼痛感，其镇痛作用显著，适用于多个脏器镇痛，如术后疼痛、痛经、肠梗阻、产痛及胰腺炎痛等多种疼痛[9]。纳布啡还具有较强的镇静作用，早期研究资料通过纳布啡联合地西泮应用于影响学的下侵入性操作镇静中，结果发现，最大镇静作用发生于给药后的3 min之内，2 h后的镇静评分为完全清醒。由于纳布啡属于一种激动-拮抗混合剂，能够通过对人体脑干呼吸中枢产生直接作用并产生呼吸抑制[10]。药物中的激动κ受体和拮抗?受体存在封顶效应，若超过一定剂量，其呼吸抑制作用也不会加重，故使用该药物不易造成严重后果。同时，纳布啡对心血管系统无较多的影响，与吗啡比较，纳布啡不会使急性心肌梗患者出现低血压，不会增加其心肌耗氧量，值得大力推广。临床研究已证实，该药物经心肌κ受体介导可产生较好的心肌保护作用，其保护效应主要表现为调节患者心脏内的?受体和δ受体。

2 纳布啡多模式在胸腔镜肺叶切除术中的镇痛应用

多数报告显示，胸腔镜手术存在一定的安全性问题，包括中转开胸、吸入性肺炎、术后漏气、术后房颤、乳糜胸等多种情况，会严重危害患者的身体健康，增大死亡率。国外学者McKenna报道，胸腔镜围手术期的死亡率为0.8%，若术后发生并发症，可将死亡率上升至15.3%，但仍低于常规开胸手术的死亡率[11]。因此，尽管胸腔镜手术较常规开胸手术更具安全性，临床医师仍然需要注意控制相关危险因素，最大限度降低死亡率。为了减少患者的术中应激反应及术后并发症情况，应采取有效的药物予以镇痛。

目前，肺癌的恶性程度比较高，已对人类生命健康构成巨大的威胁。随着现代医学技术的迅猛发展，临床上越来越重视胸腔镜手术的麻醉管理。麻醉医师在围手术期充当生理调控师，通过术中麻醉管理，疼痛治疗，不断优化麻醉方案，从而达到有效止痛，促进患者术后快速康复的重要作用[12]。多模式镇痛具有抑制痛觉超敏的效果，可最大限度缓轻患者的疼痛。实践研究已证实，在术前、术中、术后3个时相内施行多模式镇痛，对各时相中的疼痛信号传递进行有效干预，可维持体内稳态平衡，促进术后快速康复[13]。胸腔镜肺叶切除术施行前，可采取超前镇痛法予以镇痛，术中则采取切口局部浸润镇痛和术后自控镇痛法，不仅可以减轻患者的痛苦，还会提高其对临床治疗的满意度，充分体现了快速康复理念。

单纯使用阿片类药物进行切口局部浸润镇痛或整体镇痛均训在一定的局限性，此类药物对内脏痛的控制效果不佳，容易发生恶心、呕吐等不良反应[14]。而纳布啡作为一种激动-拮抗混合型的阿片类镇痛药物，不仅可以激动κ受体、拮抗δ受体，还会对心血管起到较好的保护作用，其呼吸抑制较弱，存在封顶效应，其安全性较高，值得在胸腔镜肺炎切除术中推广应用。在胸腔镜肺炎切除术中施行纳布啡多模式镇痛，可有效缩短患者的住院时间，胸引管拔出时间、减少对组织损伤所致的中枢敏化，缓轻炎性法宁，减少患者因手术产生的应激反应，增强免疫能力，充分发挥其免疫调控作用[15]。

在胸腔镜肺叶切除术中采用纳布啡多模式镇痛方法，可获得较好的镇痛镇静效果。纳布啡可有效减轻患者肺组织的氧化应激，抑制炎性因子释放与合成，不断增强术后镇痛效果，明显降低术后并发症发生率，缩短住院时间，从而加快患者的术后康复速度。

参考文献

[1] Wu H，Wang K，Li G，et al. Effects of transcutaneous acupoint electrical stimulation on the imbalance of Th1，Th2，Th17 and Treg cells following thoracotomy of patients with lung cancer[J].Experimental & Therapeutic Medicine，2016，11（2）：495.

[2] 戚 忠，肖晓琴，王加芳，等.不同剂量纳布啡联合氟比洛芬酯多模式镇痛用于开胸术后自控镇痛效果和安全性研究[J].中国基层医药，2017，24（6）：924-927.

[3] 李晓悦，董铁立.纳布啡联合罗哌卡因切口浸润多模式镇痛对颅脑外科手术患者全麻苏醒期躁动的影响[J].河南外科学杂志，2017，23（3）：64-66.

[4] 张 郃，李青春，龙 超.盐酸纳布啡对单肺通气患者术中血浆TNF-α和IL-6的影响[J].中国当代医药，2016，23（32）：115-117.

[5] 周洪霞，杨 梅，廖 虎，等.胸腔镜肺叶切除术后16F尿管胸腔引流可行性的前瞻性队列研究[J].中国胸心血管外科临床杂志，2016，图4（4）：334-340.

[6] 李中正，王锦鹏.胸腔镜肺叶切除术后心肺功能的快速康复[J].中国现代药物应用，2016，10（2）：91-92.

[7] 徐 昊，张临友，XUHao，等.单孔全胸腔镜肺叶切除术30例临床体会[J].哈尔滨医科大学学报，2016，50（1）：75-77.

[8] 张 治，袁方良，黄建峰，等.单操作孔胸腔镜肺叶切除术初步经验：附连续71例病例报告[J].中华腔镜外科杂志（电子版），2016，9（4）：228-231.

[9] 肖 鹏，张 晓.单孔胸腔镜肺叶切除术与三孔胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌的临床疗效对照[J].中国实用医药，2016，11（29）：60-61.

[10] 植华德，何德荣，谢保东，等.基层医院开展全胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌的临床研究[J].疑难病杂志，2016，15（9）：885-888.

[11] 周逸鸣，张 雷，宋 楠，等.电视胸腔镜肺切除术治疗肺结核815例分析[J].中国防痨杂志，2017，39（5）：448-451.

[12] 胡一淼，葛 陽，顾江魁，等.单操作孔胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌的临床分析[J].临床肺科杂志，2017，22（6）：992-994.

[13] 耿傲蕾，张 杨，谭明荣，等.纳布啡与舒芬太尼分别用于腹腔镜下全子宫切除术后镇痛、镇静的效果比较[J].中国医院用药评价与分析，2017，17（10）：1327-1329.

本文编辑：赵小龙