张 昆 夏建国

武汉市第三医院麻醉科，湖北武汉 430061

全麻苏醒期躁动是全身麻醉后容易出现的一种症状，其机制仍未完全清楚，可能是全麻药物对于中枢神经系统抑制的部位及程度不一，恢复时间不同造成，术后各种不良刺激是导致全麻苏醒期躁动发生的重要因素[1]。严重烧伤切痂植皮手术患者苏醒期躁动发生率较高，与手术创伤较大，麻醉时间长，创面疼痛剧烈及体温大量流失等因素有关。咪唑安定和右美托咪定是临床麻醉广泛应用的镇静药物，对全麻苏醒期躁动均有一定的抑制作用[2-3]，但两种药物对严重烧伤切痂植皮术患者苏醒期躁动的影响对比鲜有报道，本研究将我院烧伤科2017年1～12月的40例严重烧伤患者行切痂植皮术使用两种药物的情况做一比较，以更好的指导临床用药。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1～12月来我院进行治疗的全麻严重烧伤切痂植皮术患者，按照纳排标准筛选得到40例入组患者，按随机数字表法分为对照组和实验组，各20例，所有参与者均提前签署知情同意书，整个研究过程在相关伦理委员会监督下完成。其中，对照组患者男11例，女9例，平均年龄（39.8±2.6）岁，平均体重（62.3±2.7）kg，平均烧伤面积（43.2±2.0）%；实验组患者男10例，女10例，平均年龄（39.2±2.3）岁，平均体重（62.7±3.1）kg，平均烧伤面积（42.6±1.7）%。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准和排除标准

本研究所有样本的纳入标准为：（1）18～65岁，男女不限；（2）热力学烧伤；（3）体表烧伤总面积≥30%，或Ⅲ°烧伤≥10%者；排除标准为：（1）合并中重度吸入性损伤、严重复合伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多脏器功能衰竭（MOF）、弥散性血管内凝血（DIC）、急性心功能不全；（2）有严重的肝、肾、心脏及中枢系统疾病者；（3）既往有心理异常病史（包括抑郁症或精神分裂症）。

1.3 方法

患者术前禁食水12h，入室后行有创动脉连续监测，连接BIS（Aspect公司，美国）。对照组于麻醉诱导前15min静脉注射0.05mg/kg咪唑安定（宜昌人福药业有限责任公司，H20067041），实验组于麻醉诱导前15min静脉泵注1μg/kg右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20090248）。麻醉诱导两组均采用4μg/kg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20054171）、0.3mg/kg顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20060869）和1.5mg/kg异丙酚（AstraZeneca UK Limited，H20130504）静脉注射。气管插管确认后切换机械通气，设定呼吸频率为12次/min，吸呼比为1∶2，氧流量为2L/min，潮气量8mL/kg，两组麻醉维持均采用异丙酚复合瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20030197）TCI靶控输注，麻醉深度根据BIS值调节，BIS值维持在40～60之间。插管后对照组患者持续静脉注射咪唑安定0.5μg/（kg·min）至手术结束前30min，实验组患者持续静脉注射右美托咪定0.4μg/（kg·h）至手术结束前 30min，两组于手术结束前30min静脉注射舒芬太尼0.1μg/kg。

1.4 观察指标

观察指标：（1）记录不同时间点血流动力学指标：心率（HR）、平均动脉压（MAP）和脉搏氧饱和度（SPO2）；观察时间点为：麻醉诱导前（T0）、气管拔管前（T1）、气管拔管后即刻（T2）、拔管后 5min（T3）四个时间点。（2）记录两组患者苏醒后的躁动得分，本研究采用的躁动分级标准如下：患者安静无躁动可完全配合检查为1级；患者出现激动和焦躁情绪但基本可配合检查为2级；患者出现轻度躁动为3级；患者严重躁动完全不配合检查为4级。（3）记录两组寒战、呼吸抑制、术中知晓及苏醒延迟情况。

1.5 统计学处理

采用SPSS17.0统计分析软件进行数据分析，计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验，计量资料采用（）表示，组间比较采用t检验，不同时间点比较采用方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学指标变化

2.1.1 心率变化 T0时间点实验组心率（85.2±4.3）次 /min对 比 对 照 组 心 率（84.3±4.1）次 /min，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组心率T1（94.2±3.0） 次 /min、T2（98.2±3.4） 次 /min、T3（91.7±4.6）次 /min对 比 T0（84.3±4.1）次 /min显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），且显著高于实验组 T1（85.9±3.2）次 /min、T2（89.6±2.9）次 /min、T3（84.5±3.4）次 /min，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表 1。

表1 不同时间点心率（±s ，次/min）

表1 不同时间点心率（±s ，次/min）

注：与同一组T0时比较，*P＜0.05；与实验组比较，△P＜0.05

组别 n T0 T1 T2 T3对照组 20 84.3±4.1 94.2±3.0*△ 98.2±3.4*△ 91.7±4.6*△实验组 20 85.2±4.3 85.9±3.2 89.6±2.9 84.5±3.4 t 1.781 10.293 12.943 8.945 P 0.314 0.001 0.001 0.001

2.1.2 平均动脉压变化 对照组T0时间点MAP（83.5±2.7）mm Hg与实验组 T0（83.3±2.8）mm Hg比较差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组T1（89.3±3.1）mm Hg、T2（93.4±2.6）mm Hg、T3（92.7±3.8）mm Hg 较 T0（83.5±2.7）mm Hg 显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组T1（84.4±2.1）mm Hg、T2（89.3±3.2）mm Hg、T3（88.7±3.6）mm Hg显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表 2。

表2 不同时间点MAP（±s ，mm Hg）

表2 不同时间点MAP（±s ，mm Hg）

注：与同一组T0时比较，*P＜0.05；与实验组比较，△P＜0.05

组别 n T0 T1 T2 T3对照组 20 83.5±2.7* 89.3±3.1*△ 93.4±2.6*△ 92.7±3.8*△实验组 20 83.3±2.8 84.4±2.1 89.3±3.2* 88.7±3.6*t 0.982 8.417 10.212 8.624 P 0.139 0.003 0.002 0.002

2.2 脉搏氧饱和度变化

四个时间点两组患者的脉搏氧饱和度差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 不同时间点脉搏氧饱和度（±s，%）

表3 不同时间点脉搏氧饱和度（±s，%）

组别 n T0 T1 T2 T3对照组 20 97±2 98±1 97±3 97±1实验组 20 97±2 98±2 98±2 96±2 t 0.573 0.246 0.467 0.298 P 0.535 0.854 0.607 0.812

2.3 苏醒期躁动情况

实验组患者躁动分级1级比例（35%）显著高于对照组（25%），差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组患者躁动分级2级比例（55%）显著高于对照组（40%），差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组患者躁动分级3级比例（25%）显著高于对照组（10%），差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组患者躁动分级4级比例（10%）显著高于对照组（0），差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 苏醒期躁动情况[n（%）]

2.4 不良反应情况

两组患者在呼吸抑制、术中知晓及苏醒延迟方面差异无统计学意义（P＞0.05）；实验组患者不良反应寒战发生率（10%）低于对照组（20%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 不良反应情况[n（%）]

3 讨论

苏醒期躁动是指患者在全麻苏醒后出现诸如兴奋、定向力障碍和情绪焦躁等合并的临床症状，多发生在气管拔管后15min左右。苏醒期躁动不仅有可能导致患者误伤自己和他人、拉动手术创口，影响植皮手术效果，同时交感神经兴奋，使血压升高、心率增快，增加氧耗，不利于心功能不全患者麻醉复苏的安全。因此，有效避免苏醒期躁动是提高围术期质量的重要环节。有部分学者认为全麻患者发生苏醒期躁动的机制是由全麻药物对于中枢神经系统抑制的部位及程度不一，恢复时间不同造成。麻醉药物中枢性抑制作用消退后，部分麻醉药物残余作用导致大脑皮层与上行网状激活系统高级中枢的功能未完全恢复，影响到患者对感觉的反应和处理，少数易感患者在受到不良刺激后引发躁动。不良刺激包括很多因素，其中术后疼痛是重要的诱因[4]，不同患者对麻醉药物的反应性不同，存在着个体差异，麻醉苏醒期有相当的患者诉疼痛。流行病学的研究结果显示成人苏醒期躁动的发生率约为5.3%，儿童及老人发生率更高，有相当一部分患者需要进行药物的干预。

咪唑安定由Roche实验室于80年代合成，属于短效类苯二氮类药物，具有镇静、抗惊厥、抗躁动作用，其作用与GABA受体复合体的中结合位点结合数目有关，结合率25%～30%时有抗躁动左右，结合率25%～50%时有镇静作用，结合率91%～100%时有催眠作用，呈现出剂量依赖性。但是在选用不同药物治疗苏醒期躁动时，咪唑安定的有效率低于含有阿片类或非甾体类镇痛药物的复合用药[5-6]，提示镇痛可能是提升治疗效果的有效手段[7]。

右美托咪啶具有轻度的镇痛作用，通过激动α2受体实现，作用于脊髓后角突触后膜上的α2受体，通过一系列信号传导使K+通道开放同时阻滞Ca2+通道，进而抑制一级神经元的P物质和降钙素基因相关肽的释放，抑制动作电位的产生，抑制感受伤害性刺激的神经元[8]。研究发现，右美托咪定对舒芬太尼的镇痛效果具有改良作用，在不增加不良反应的情况下增强镇痛效果[9-10]。

本实验中，使用右美托咪啶的实验组患者停药后苏醒平稳，能与医务人员配合，躁动分级1、2级患者均多于对照组，3、4级患者少于对照组，较咪唑安定呈现出更好的抑制躁动效果。此外，两组均没有出现苏醒延迟、术中知晓及呼吸抑制等情况，显示出较好的药物安全性。实验组寒战发生率显著低于对照组，右美托咪定抑制寒战的机制可能与作用于钾离子通道，使钾离子内流增加，神经细胞去极化导致神经冲动传导减慢，降低了体温中枢的敏感性有关[11]。

实验显示，实验组患者心率及平均动脉压相比对照组更为平稳，使用右美托咪定可有效抑制患者在苏醒期的应激反应，减少血流动力学波动。其机制为右美托咪定是中枢神经系统中孤束核突触后的α2受体的选择性激动剂，可以有效抑制位于脊髓前触角的交感神经系统的神经细胞产生神经冲动[12]，因此可以抑制交感神经的过度兴奋，并减少去甲肾上腺素和儿茶酚胺的合成和分泌，产生中枢镇静作用，降低全身应激反应[13-14]，在药效学上表现为心率和血压下降。因为应激反应被抑制，术中和术后室性心律失常的发生概率减少[15]，全身血管阻力指数和肺血管阻力指数也得以下降[16]。

综上所述，与咪唑安定相比，右美托咪定可以更好的控制全麻苏醒期的血流动力学波动，有效减少苏醒期躁动，适合在严重烧伤患者切痂植皮术中使用。