尹 晶 蔡少康 杨 军 周 蓓 余玲玲 骆小娟 夏 杨 张照庆

(1 武汉大学附属同仁医院(武汉市第三医院)康复医学科，武汉，430000； 2 华中科技大学同济医学院武汉市第二医院，武汉，430000； 3 华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科，武汉，430020)

近年来，相关调查研究报道，急性脑卒中后有32%～79%的患者合并尿失禁，25%的患者出院后遗留尿失禁，15%的患者在1年后仍有症状[1]，其发病率呈现上升趋势，日益增长的发病率，漫长的病程，给患者家庭造成不小心理负担和经济压力，且尿失禁有并发肾积水、尿路感染、甚至肾衰竭的可能，若得不到及时有效的治疗，患者往往产生焦虑、抑郁情绪，焦虑与抑郁症发生率分别高达80.6%和89.8%[2]，严重影响身心康复，目前西医无特效药物治疗，而近年已有报道膀胱康复训练、针灸疗法有确切疗效[3-5]，对于脑卒中后尿失禁患者，开展早期康复至关重要，是降低致残率、减少并发症，提高其生命质量的关键因素[6]，本研究重在观察温针灸联合尿路综合管理超早期康复模式对急性脑卒中后尿失禁的影响，并与早期康复模式比较疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2016年12月武汉大学附属同仁医院(武汉市第三医院)急性重症脑卒中后合并尿失禁住院患者69例，均为24 h内发病，依据随机数字表法分为观察组(超早期康复组)35例和对照组(早期康复组)34例，其中男29例，女40例。年龄48～79岁。应用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表[7](ICIQ-SF)对观察组和对照组尿失禁症状严重程度进行评分。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 诊断标准 入选病例均符合2010年中华医学会制定的脑血管病诊断标准[8]。

1.3 纳入标准 1)所选病例均经颅脑CT或MRI扫描证实；2)年龄45～78岁；3)发病24 h内入院；4)重症脑卒中，存在较重程度的意识、运动、排尿等功能障碍：格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分：6～12分，蒙特利尔认知评估量表(MoCA)中文版评分：10～20分，Brunnstrom运动能力分期：Ⅰ～Ⅱ期，国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICIQ-SF)评分：14～21分，美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分：21～42分；5)患者或家属签署知情同意书，能配合康复治疗。

1.4 排除标准 1)脑卒中发病前即存在尿失禁者;2)其他原因引起的尿失禁患者，如前列腺增生，帕金森病，多发性脊髓硬化症，脊髓损伤、糖尿病周围神经病变，老年性痴呆等；3)伴严重充血性心力衰竭、肝肾功能不全、呼吸功能衰竭患者；4)伴恶性肿瘤患者；5)伴恶性进行性高血压患者；6)不能配合康复治疗患者，如精神疾病史者或聋哑患者，严重认知障碍(MOCA≤9分)严重心理障碍或癫痫；7)脑出血或脑梗死病程>24 h者。

1.5 脱落与剔除标准 1)在研究过程中再次突发急性脑卒中或出现严重的不良安全事件，不宜继续受试者；2)在研究过程中未按研究方案进行，不能完成规定疗程，中途要求退出者；3)在研究过程中发现存在其他病因引起尿失禁。

1.6 治疗方法

2组均按照神经内科诊疗常规进行基础药物治疗和针对脑卒中发病的危险因素(高血压、高血脂、糖尿病和心房纤颤等)进行干预，不给于治疗排尿障碍相关药物，观察组是在发病24 h内即给予超早期温针灸联合尿路综合管理的康复模式，而对照组是发病2周时开启该康复模式。

1.6.1 温针灸疗法 1)准备工作：穴位选择：关元穴和双侧水道穴，针灸针选择规格：0.35 mm×60 mm(直径×长度)，艾条：蕲艾条18 mm×200 mm(直径×长度);2)操作：穴区常规消毒，进针角度深度：直刺1寸；刺法灸法：提插捻转至局部酸胀感，于每针柄上插上18 mm×20 mm的蕲艾条，待艾条燃尽后取针；温针灸1次/d，30 min/次，15 d为1个疗程，连续2个疗程。

1.6.2 尿路综合管理 1)知识宣教：说明尿失禁症状，告知本病为脑卒中常见并发症，说明发病机制和干预方法，对患者强调配合医师早期康复治疗尿失禁效果显著，帮助患者树立信心。2)心理康复：对患者充分表示尊重与理解，消除自卑感，缓解焦虑等其不良情绪[9]。积极关爱患者，与家属共同提供基础生活护理，每日晨起或晚间为患者擦洗、清洁身体，非治疗期间及时为患者遮盖裸露部位，使患者感到被尊重。3)饮水计划和排尿计划：指导患者按计划饮水，摄入量1 500～2 000 mL/d，频率1次/2～3 h，饮水时间6:00～20:00，结合患者每日液体摄入量、排尿习惯，在超声下探测膀胱的功能性容量，制定个性化排尿时间表。教会患者有排尿意识后控制一段时间再缓慢排尿，尽量一次排空，逐步达到2.5～3.0 h排尿1次，夜间安排1～2次排尿。4)清洁间歇性导尿：每天07:00、11:00、15:00、19:00、22:00行清洁间歇性导尿，操作结束后记录膀胱容量、残余尿量和自主排尿量，如在导尿间歇期，自行排尿量>100 mL，膀胱残余尿量<300 mL，导尿间歇时间可延长为6 h；如在导尿间歇期，自行排尿量>200 mL，膀胱残余尿量<200 mL，导尿间歇时间可延长为8 h。5)会阴部护理：会阴部皮肤、尿道口清理工作，1次/d,保证清洁，积极更换潮湿床单与尿垫，督促改变体位，预防感染、褥疮。6)膀胱功能训练：夹闭尿管训练，2次/d，早上7:00点和下午15:00开始,如果患者出现较明显憋胀感,或见到尿液从尿管旁渗出,即拔除导尿管,指导其自主排尿。7)盆底肌肉训练：指导患者在舒适体位下，主动收缩肛门、尿道、会阴周围肌肉，感觉到盆底肌上提，但不收缩腿部、臂部及腹部肌肉，如此保持10 s后放松10 s，重复该动作10次，早中晚训练3次/d。8)反射性排尿训练:通过刺激诱发排尿反射的“触发点”,建立反射性排尿。方法：排尿时磨擦大腿内侧、轻叩耻骨上区、挤压阴茎龟头、牵拉阴毛、吹口哨声和听流水声等。9)腹压排尿训练:训练患者在排尿时运用深呼吸、屏气的方法，增加腹压，辅助排尿，1次/d。

表1 2组一般资料比较

1.7 观察指标 在治疗前和治疗1月后，给患者发放ICIA-SF，比较2组尿失禁严重程度积分，并行尿动力学检查，测定最大尿流率、最大逼尿肌压、最大膀胱容量、残余尿量，比较2组患者膀胱排尿功能。观察2组不良事件发生情况。

1.8 疗效判定标准 临床显效：ICIQ-SF评分<7分，临床症状基本改善；有效:7≤ICIQ-SF评分<14，临床症状改善；无效：14≤ICIQ-SF评分≤21，临床症状无改善。

2 结果

治疗结束后，实际完成病例65例，观察组33例，对照组32例，脱落4例，其中2例研究中途退出，转社区继续康复，另2例研究中出现烦躁情绪，不能配合温针灸治疗。

2.1 2组治疗效果比较 观察组显效16例，有效15例，无效2例，总有效率93.94%；对照组显效10例，有效15例，无效7例，总有效率78.13%；2组治疗效果比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组尿失禁严重程度积分比较 治疗前，2组积分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后观察组较治疗前明显降低(P<0.05)，观察组明显优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组尿失禁严重程度积分比较分)

2.3 2组最大尿流率比较 2组治疗前差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，2组较治疗前明显提高(P<0.05)，观察组优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组最大尿流率比较

2.4 2组最大逼尿肌压比较 2组治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，观察组较治疗前明显下降(P<0.05)，而对照组无明显改变(P>0.05)，观察组优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组最大逼尿肌压比较

2.5 2组最大膀胱容量比较 2组治疗前比较，差别无统计学意义(P>0.05)，治疗后，观察组较治疗前明显增加(P<0.05)，观察组优于对照组(P<0.05)。见表5。

2.6 2组膀胱残余尿量比较 2组治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，2组较治疗前减少(P<0.05)，观察组优于对照组(P<0.05)。见表6。

表5 2组最大膀胱容量比较

表6 2组膀胱残余尿量比较

2.7 不良事件 研究期间，治疗过程中，2组未发现患者出现呕吐、头晕、心慌、出汗等不良事件。

3 讨论

尿失禁是急性重症脑卒中最为常见的并发症之一，由于本病往往病程长、康复慢，严重困扰着患者，国际尿控协会这样定义尿失禁：可以得到客观证实、不自主的经尿道漏尿现象，并由此给患者带来社会活动和个人卫生方面的不便[10]。急性脑卒中后尿失禁的发生原因较复杂，可解释为患者脑组织缺血缺氧后失去了正常的觉醒与神经调节，脑内病灶破坏了排尿中枢之间的联系，排尿反射没有得到皮层排尿中枢的抑制，出现不稳定性膀胱，进而导致排尿障碍。尿动力学检测近年已广泛应用临床与科研领域，它依据流体力学原理，运用电生理方法，传感器技术，探索机体储尿与排尿生理和功能障碍，是评估临床治疗排尿障碍疗效和机制分析较为客观的手段[11-14]。

我们提到的尿路综合管理概念，是包括饮水计划、排尿计划、膀胱功能训练、盆底肌训练、清洁间歇导尿等的，围绕尿路健康的综合治疗管理体系，是选取临床针对排尿障碍有效治疗方法的科学组合，这些方法疗效均有临床研究论证[15-16]。该管理体系需要患者与医护人员互动配合，严格按照作息时间和计划执行，这样才能发挥最佳效果。

西药口服与传统中医针灸疗法也是本病的临床常用治疗方法，目前西药主要是抗胆碱能样作用药物，其功效是抑制逼尿肌过度活动、提高膀胱容量，但存在较为明显地口干、便秘等不良反应[11]。而针灸经济、安全，几乎无不良事件发生，有其独特优势，中医学认为尿失禁发病原因为肾气不足，膀胱失约，气化固摄功能失调。关元穴固本培元，补益下焦；水道穴，具有调节人体水液通道功效，两穴常用于治疗尿失禁、尿潴留等排尿障碍，温针灸具有针刺与艾灸双重优势，温针灸关元、水道穴能补益元气，温通下焦，促进膀胱排尿功能，国内外已较多报道针灸治疗脑卒中后尿失禁的良好疗效[11,17]，且越来越多的研究已证实重症疾病早期康复和锻炼的重要性[18]。

本研究重点是观察论证发病24 h内给予温针灸联合尿路综合管理的超早期康复模式对脑卒中后重度尿失禁患者的影响。由研究结果可知，该模式能明显改善患者尿失禁症状和严重程度，改善膀胱排尿功能，这可能是通过提高最大尿流率和最大膀胱容量，降低最大逼尿肌压和残余尿量而实现，且超早期康复模式优于发病2周早期康复组，这与国内外学者近年进行的康复时机与疗效相关性研究结果相似[19-21]，同时我们注意到，早期康复组治疗前后最大逼尿肌压无显著改变，提示改善最大逼尿肌压可能需要更早期的康复介入，目前卒中后尿失禁康复时机的研究在国内外几乎空白，我们认为发病24 h内超早期康复模式对本病提高疗效，缩短疗程，降低抑郁症发生率、消除情感障碍等有积极意义，当然，超早期康复效应研究未来还需更大样本的临床试验和远期疗效评价进一步证实。