郭春华 景玉霞 张学青

(1 新疆医科大学附属中医医院儿科,乌鲁木齐,830000; 2 新疆医科大学中医学院中西医结合系,乌鲁木齐,830000)

腹泻是小儿常见临床疾病之一,目前现代医学多以对症处理进行治疗,因其发病原因复杂多变,故治疗时难以针对病因,因此无法获得稳定疗效[1-2]。脾乃后天之本,气血生化之源,是水谷精微运化的主要场所,小儿纯阳之体,生长迅速,对水谷精微摄取多于成人,但小儿“脾常不足”,且饮食不知节制,或病后调理不当,故脾胃极易受损而出现泄泻等症,此外,基于“泄泻无不源于湿”及“久病多虚”的中医理论,因此健脾益气,祛湿止泻来本病治疗之根本。参苓白术散首载于《太平惠民和剂局方》,是临床治疗脾虚泄泻的经典处方[3-4],本团队利用参苓白术散治疗脾虚型小儿泄泻确有理想的临床疗效,但针对该方的作用机制目前尚无统一定论,有文献[5-6]显示泄泻患者体内免疫内环境稳定性受破坏,基于此我们设想:参苓白术散改善小儿脾虚型泄泻是否与提高其免疫功能有关？由此我们进行一系列临床治疗及研究,具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1～9月新疆医科大学附属中医医院收治的脾虚型泄泻患儿50例纳入研究,按照随机数字表法随机法分为对照组和观察组,每组25例。对照组中男13例,女12例,年龄3个月至5岁,平均年龄(1.23±0.21)岁,病程2～8周,平均病程(3.29±0.67)周;观察组中男14例,女11例,年龄6个月至4.5岁,平均年龄(1.15±0.14)岁,病程1.5～8.5周,平均年龄(3.72±0.88)周。2组患儿在年龄、性别和病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准:参照卫生部“十二五”规划教材《儿科学》中关于腹泻的标准。中医诊断标准:参照1994年国家中医药管理局颁布的《中国病证诊断疗效标准》中关于脾虚型泄泻的标准[7]。

1.3 纳入标准 1)符合1.2者;2)年龄≤5岁;3)近30 d内未接受免疫抑制剂治疗;4)患儿家属知情同意并签订相关文书[8-9]。

1.4 排除标准 1)非脾虚证型者;2)未签署知情同意书者;3)对中药过敏者;4)合并心、脑、肾等重要脏器病变者;5)合并明显脱水者。

1.5 脱落与剔除标准 1)无法完成全部疗程者;2)研究过程中出现病情恶化者;3)同时参与多个临床研究者。

1.6 治疗方法 对照组予蒙脱石散[博福-益普生(天津)制药有限公司,国药准字H20000690],患儿年龄≤1岁,1袋/d,3次分服;1岁<患儿<2岁,2袋/d,3次分服;患儿≥2岁,3袋/d,分3次服用。每3 g予50 mL温开水混匀服用。补液盐(福州海王福药制药有限公司,国药准字H35021107),腹泻时口服1袋冲服100～200 mL。观察组在上述治疗方案基础上加用参苓白术散加减,详方如下:党参12 g、茯苓15 g、白术15 g、白扁豆9 g、陈皮9 g、桔梗9 g、山药12 g、莲子肉9 g、砂仁6 g、薏苡仁12 g、木香9 g、槟榔9 g、黄连6 g、神曲9 g、甘草6 g、大枣5枚,1剂/d,200 mL早晚温服分服。2组均接受为期10 d的治疗。

1.7 观察指标

1.7.1 中医证候学积分 参照《中药新药临床研究指导原则》关于泄泻疗效评定方法,采用积分的方式对泄泻、面黄、神疲、纳差等症状进行判定,每个症状由无到重分为4级别,分别为0分、1分、2分、3分。

1.7.2 免疫学指标

1.7.2.1 淋巴转化率 嘱患者22:00禁食,次日清晨8:00抽取肘静脉血50 mL置于采集管中,用人淋巴细胞液将淋巴细胞分离出,添加促有丝分裂素充分培养,测定淋胞巴细胞转化为母细胞的比例。

1.7.2.2 免疫球蛋白 嘱患者22:00禁食,次日清晨8:00抽取肘静脉血10 mL置于采集管中,采用酶联免疫吸附反应(ELISA)对2组患儿治疗前后IgG、IgM、IgA进行检测,操作过程严格按照说明书进行。

1.7.2.3 CD4+、CD8+采用流式细胞检测法对CD4+、CD8+进行检测。步骤:嘱患者22:00禁食,次日清晨8:00抽取肘静脉血10 mL置于肝素包备的采血管,滴加相应数量的Ficoll Hypaque人淋巴细胞分离液将单核细胞提取出来,加用相应的荧光素标记的单克隆抗体后室温条件下静置20 min,随后0.01 MPBS冲洗样本,加入加用1%多聚甲醛0.5 mL进行固定,随后置于流式细胞仪进行测定。

1.8 疗效判定标准 对患儿治疗后临床效果进行评定,分为治愈、好转、无效3个级别,具体如下:治愈:患儿大便成形,大便常规及大便培养无异常,未见其他相关症状;好转:患儿大便次数及水分明显减少,大便常规轻度异常,大便培养未见异常,全身症状明显改善;无效:患儿大便未见改善甚至恶化。

2 结果

2.1 参苓白术散可下调脾虚型泄泻患儿的中医证候积分 治疗前2组中医证候积分相仿(P>0.05),治疗后分值2组均有所下降,其中观察组下降幅度更大,与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组中医证候总积分比较分)

注:与治疗前比较,*P<0.05,与对照组治疗后比较,△P<0.05

2.2 参苓白术散可提高脾虚型泄泻患儿的临床有效率 治疗后观察组临床总有效率为92%,对照组80%,差异有统计学意义(P<0.05),观察组效果明显更优。见表2。

表2 2组临床总有效率比较[例(%)]

2.3 参苓白术散可改善脾虚型泄泻患儿的免疫功能 观察组淋巴转化率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);2组CD4+、CD4+/CD8+比值、IgG均高于治疗前(P<0.05),CD8+、IgM、IgA的含量低于治疗前(P<0.05),其中观察组由于对照组。见表3。

表3 2组免疫球蛋白水平比较

注:与治疗前比较,*P<0.05,与对照组治疗后比较,△P<0.05

表4 2组T淋巴细胞水平比较

注:与治疗前比较,*P<0.05,与对照组治疗后比较,△P<0.05

3 讨论

小儿腹泻是儿科常见临床疾病,属于中医学“泄泻”的范畴,主要以大便次数增多,便质稀薄或呈水样便为主要临床症状,一年四季均可发生。现代医学多以提高胃黏膜防御能力,调节肠道菌群及补液为主要治疗手段,本研究对照组使用蒙脱石散予覆盖消化道黏膜,增强胃黏膜抵御攻击因子的能力,最终实现平衡正常菌群的目的[10-12]。口服补液盐以调节水及电解质的平衡,患儿虽在一定程度取得疗效,但本研究发现仍有20%的患儿临床疗效不理想,这一结果与国内外诸多文献基本一致。中医学认为“泄泻”多于外邪侵袭、饮食内伤、脾胃虚弱有关,患者受六淫外邪侵袭,加之脾胃虚损,导致脾胃运化失常,水谷精微失布,小肠无法分清泌浊,从而合污而下出现本病[13-14]。清代医家陈复正在其《幼幼集成》一书中描述:“夫泄泻之本,无不由于脾胃……精华之气不能输布,乃致合污下降而泄泻作矣”。可见脾胃虚损致水谷精微输布异常,气血无以运行,水反为湿,谷反为滞,加之小儿体质生理属性“脾常不足”,因此腹泻患儿多隶属于脾虚型,故泄泻同时常伴有面色萎黄、食欲不振、神疲乏力等症状,因此益气健脾,化湿止泻是治疗的根本。

参苓白术散始载于《太平惠民和剂局方》,是益气健脾,化湿止泻的药方。方中党参可益气生血,茯苓、白术合用有健脾渗湿祛湿的功效,白扁豆味甘,性微温,有健脾化湿的作用,山药及薏苡仁可助茯苓、白术健脾之功,砂仁有醒脾和胃,行气利水之功,陈皮、木香、槟榔可进一步加强行气导滞,促使大肠恢复传话糟粕之职,莲子肉具有清心醒脾,补脾止泻的作用,黄连有清热解毒的作用,避免主要补益过度生热,《汤液本草》中认为神曲入足阳明经胃经,可健脾消食,理气化湿,桔梗入肺经可利肺,既可载药上行,又可通调水道,使水气循常道而祛湿。大枣及甘草健脾和中,调和诸药药性[15-16]。整方共奏健脾和胃、益气化饮之功。现代药理学证实参苓白术散水提液可抑制脾虚型小鼠的肠亢进,减少其腹泻次数。茯苓提取物可抑制肠管过度活跃,降低大肠的张力,薏苡仁提取物可明显减少腹泻模型小鼠的大肠收缩频率[17]。因此我们认为参苓白术散不论在中医角度还是现代药理方面均说明“养正积自除”的观点。

我们通过现代检测手段证实参苓白术散可明显改善脾虚型泄泻患儿免疫功能的指标,加用参苓白术散患儿淋巴转化率明显高于对照组,淋巴转化率的增加充分说明机体免疫能力得到改善,可扩张肠道毛细血管,从而增强患儿肠道通透性,改善局部充血水肿症状。CD4+及CD8+是机体免疫内环境稳定性的关键环节,CD4+表达的增加提示机体细胞免疫能力得到提升,而免疫球蛋白指标的改善提示加用参苓白术散后患儿体液免疫能力亦有明显改善,IgA大量分布与肠道表面,具有综合毒素效应,有文献[18]显示胃肠道的感染与IgA的分泌减少由明显相关性,由此可见参苓白术散可通过调节机体细胞免疫及体液免疫,以抵御病原体的侵袭,加强机体免疫监视效应,从而实现治疗泄泻的目的。

综上所述,参苓白术散以其健脾益气、化湿止泻之功明显改善脾虚型泄泻患儿的临床症状,同时我们利用现代分子技术检测手段得知其可明显改善患儿的免疫功能,但中药具有多靶点的特色,因此日后研究我们将进一步加深参苓白术散作用机制的探讨,以期充分了解参苓白术散的特质。