刘 超 王中琳

(1 山东中医药大学第一临床医学院脑病科,济南,250000; 2 山东中医药大学附属医院脑病科,济南,250000)

中风具有极高的死亡率及致残率,约有90%[1]的患者遗留明显的肢体功能障碍,以往对中风后遗症的关注多集中于肢体功能方面,近年来,大量临床研究[2,3]显示多数中风患者可反复发作眩晕症状,严重影响康复进程。《素问.至真要大论》认为:“诸风掉眩,皆属于肝”,指出眩晕发生与肝脏关系密切,肝喜条达,肝郁气滞则乘王伤脾,致使气血生化受阻,日久清窍失养而发为眩晕。张仲景又提出了痰饮致病理论,为后世医者“无痰不作眩”奠定了理论基础,痰湿内阻中焦,清阳遏阻无法濡养清窍而发为眩晕[4,5],基于此,疏肝解郁、化痰开窍是治疗中风后眩晕的关键。小柴胡汤是和解少阳的经典方,可通利三焦、畅达气机,调节气血津液,迎合了中风后眩晕病因病机,故本团队利用小柴胡汤加减治疗中风后眩晕,获得理想疗效,但对其作用机制尚未明确,因此我们进一步进行机制探析,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2018年1月山东中医药大学第一临床医学院收治的中风后眩晕患者90例,按照随机数字表法随机分为对照组和观察组,每组45例,对照组中男23例,女22例,年龄45～77岁,平均年龄(58±1.23)岁,病程1个月至3年,平均病程(17±3.13)个月,脑梗死18例,脑出血17例,脑栓塞10例。观察组中男20例,女25例,年龄48～79岁,平均年龄(59±1.62)岁,病程2个月至3.5年,平均病程(18±2.67)个月,脑梗死19例,脑出血17例,脑梗死9例。2组患者在年龄、性别、病程、中风类型等方面比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究方案经过本院医学伦理委员会审批通过(伦理审批号202792831)。

1.2 诊断标准 所有入组患者诊断均符合2012年中华医学会脑血管分会颁布的《各类脑血管疾病的诊断要点》中关于脑卒中的诊断[5]。

1.3 纳入标准 1)符合诊断标准者;2)年龄≤80岁者;3)无合并严重感染者;4)知情同意并签署相关文书者。

1.4 排除标准 1)中风前即存在眩晕症状者;2)其他原因引起的眩晕;3)存在严重并发症或全身感染患者。

1.5 脱落与剔除标准 1)治疗过程中配合度差者;2)对中药过敏者;3)未完成疗程者;4)随访过程中因各种原因脱落者。

1.6 治疗方法 参照2017年中华医学会神经病学会颁布的《中国脑血管病防治指南》对入组患者进行内科疾病的治疗,包括个体化降压、控制血糖、调节血脂代谢、营养神经、改善脑代谢代谢等处理,缺血性脑卒中患者进行抗血小板或者抗凝治疗。防治并发症的治疗。对照组患者加用氟桂利嗪(西安杨森制药有限公司,国药准字H10930003)10 mg/次,1次/d。舒血宁(神威药业集团有限公司,国药准字13020795),0.9% NaCl 100 mL+舒血宁10 mL静脉滴注,1次/d。观察组在对照组治疗方案基础上加用小柴胡汤,详方如下:柴胡12 g、黄芩9 g、半夏9 g、党参12 g、大枣5枚、甘草3 g,痰浊蒙窍者加用茯苓15 g、白术12 g、厚朴9 g、陈皮9 g。气血亏虚者加黄芪15 g、当归12 g、葛根9 g。肝肾阴虚明显者加枸杞12 g、菟丝子12 g、熟地黄12 g。瘀血阻滞明显者加桃仁12 g、红花12 g、川芎9 g。肝阳上亢明显者加天麻12 g、钩藤9 g。肝火旺盛者加栀子9 g、龙胆草9 g。1剂/d,200 mL煎服,早晚温服分服。2组均连续治疗10 d。

1.7 观察指标

1.7.1 临床神经功能缺损程度评分量表(NDS) 对患者意识状态、水平凝视功能、面肌、语言能力、肢体功能、步行能力进行评分,总分45分,以0～15分为轻度缺损,16～30分中度缺损,31～45分重度缺损。

1.7.2 Fugl-Meyer评分 对患者上肢及下肢的运动功能进行评定,其中上肢总评分是66分,下肢总评分是34分,分值越高提示患者运动功能越好。

1.7.3 ADL评分 包括两部分内容:一是躯体生活自理量表,共6项:上而所、进食、穿衣、梳洗、行走和洗澡;二是工具性日常生活能力量表,共8项:打电话、购物、备餐、做家务、洗衣、使用交通工具、服药和自理经济8项。分值越高提示患者日常生活能力越强。

1.7.4 BBS评分 对患者不同体位转移能力进行评估,总评分<40分认为患者存在跌到风险,其中0-20建议使用轮椅,21-40分建议辅助下步行,41-56提示完全独立。

1.7.5 眩晕评定量表(MSQ) 对患者改变体位时诱发的眩晕的严重程度等级和持续时间等级进行评估,不同眩晕持续时间代表不同等级及分值。

1.7.6 HAMA量表评分、HAMD量表评分 HAMA所有项目采用0～4分的5级评分法,各级的标准为:无症状;轻;中等;重;极重。HAMD根据不同评分评定抑郁状态:正常:评分<7分;可能抑郁症:7～17分;存在抑郁症:17～24分。

1.7.7 血液流变学指标 对治疗前后血浆黏度(PV)、全纤维蛋白原(FIB)、血黏度(WBV)进行检测,嘱患者前日晚22:00后禁食,次日清晨空腹状态下抽取肘静脉血10 mL,采用锥-板式旋转黏度计进行检测,操作过程严格按照说明书进行。

1.8 疗效判定标准 将临床疗效分为痊愈、显效、有效、无效4个等级,具体内容如下。痊愈:患者眩晕症状完全消失,随访2个月后无复发;显效:患者眩晕症状基本消失,活动后仍感不适;有效:患者眩晕症状有效改善,仍存在轻度不适感,对日常生活无影响;无效:临床症状无改善,甚至恶化[5]。

2 结果

2.1 神经缺损功能水平 治疗前2组患者NDS评分、FCA评分、Fugl-Meyer评分以及ADL评分差异无统计学意义(P>0.05),经过10 d治疗后2组患者NDS评分下降,FCA评分、Fugl-Meyer评分以及ADL评分均提高,与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05),观察组优于对照组。见表1、表2。

表1 2组治疗前后神经功能比较分)

注:与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,△P<0.05

2.2 平衡功能及眩晕症状 治疗前2组患者BBS评分及MSQ评分差异无统计学意义(P>0.05),经过10 d治疗后2组患者BBS评分升高,MSQ评分下降,与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05),观察组优于对照组。见表3。

表2 2组治疗前后Fugl-Meyer评分比较分)

注:与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,△P<0.05

表3 2组治疗前后神经功能比较分)

注:与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,△P<0.05

2.3 焦虑抑郁状态 治疗前2组患者HAMA、HAMD评分差异无统计学意义(P>0.05),经过10 d治疗后2组患者HAMA、HAMD评分均降低,与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05),观察组优于对照组。见表4。

表4 2组治疗前后HAMA、HAMD评分比较分)

注:与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,△P<0.05

2.4 血液流变学指标 治疗前2组患者PV、FIB及WBV水平差异无统计学意义(P>0.05),经过10 d治疗后2组患者PV、FIB及WBV水平均降低,与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05),观察组优于对照组。见表5。

表5 2组治疗前后血液流变学指标比较

注:与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,△P<0.05

2.5 各组疗效差异比较 观察组临床总有效率为97.78%,与对照组70%比较，差异有统计学意义(χ2=2.88,P<0.05)。见表6。

表6 各组临床疗效结果比较

3 讨论

现代医学认为头晕与目眩两类症状常并存,故统称为眩晕。最新临床研究证实约有48%～50%的中风患者遗留眩晕症状,严重影响患者的康复进程。古籍对眩晕症状多有记载,其属于“头眩”“目眩”“风眩”等病名范畴,《黄帝内经》、张仲景学乃古代医家研究眩晕病的起点,并在宋金元时期快速发展,至明清时代历代医家对眩晕病诊治内容更为丰富饱满[6-7]。《黄帝内经》认为本病主要病机无外乎肝阳上亢气血亏虚、痰湿中阻,故“无风不作眩”孕育而生,《素问.至真要大论》认为:“诸风掉眩,皆属于肝”,因此眩晕发生与肝脏关系密切,肝喜条达,肝气郁滞横逆犯胃,则胃失和降,浊阴不散而壅堵清窍,亦或肝郁气滞则乘王伤脾,致使气血生化受阻,日久清窍失养而发为眩晕,故肝脾、胆胃失和导致气机升降失司,眩晕由此而生。直至《类证治裁·眩晕》指出:“良由肝胆乃风木之脏,相火内寄,其性主动主升,阴不吸阳,以至目昏耳鸣,震眩不定”,由此确认治疗眩晕病的关键是调理气机[8-10]。《素问·阴阳离合论》写到:“太阳为开,阳明为阖,少阳为枢”,少阳经脉介乎于表里之间,是连接表里经气枢纽,《伤寒论》曰:“口苦,咽干,目眩”乃少阳之为病,医圣认为少阳经为经络之枢,外感内伤皆可向外传输病邪,调和少阳气机是六经契机平顺之根本,由此我们认为中风后眩晕的发生乃少阳经气机不畅所致[11-13],因此调整少阳经气是治疗本病的核心环节。

小柴胡汤是和解少阳的经典方,首载于《伤寒杂病论》,有通利三焦,畅达内外气机,调和气血的作用[14-15]。方中柴胡味苦性微寒,有疏肝解郁之功,亦可升阳达表,是本方君药;黄芩苦寒,如肝胆经以清热养阴,利胆退热,是本方臣药;半夏入中焦,有健脾和胃,行气燥湿化痰之功,人参、甘草可健脾益气和中,正气得充使外邪无以内侵,共为佐药;少阳经乃半表半里之经,邪亦处于半表半里之地,则营卫互争,故使用生姜、大枣之辛甘以调和营卫。故此小柴胡汤可调和肝脾胃,使营卫安顺,气机安和[16-18]。本研究根据患者伴随症状辨证论治,痰浊蒙窍者加用茯苓、白术、厚朴、陈皮以加强健脾行气燥湿之功,气血亏虚者加黄芪、当归、葛根可养血活血,正气旺盛则可祛邪外出。肝肾阴虚明显者加枸杞、菟丝子、熟地黄可加强补益肝肾。瘀血阻滞明显者加桃仁、红花、川芎可有效活血化瘀通络。肝火旺盛者加栀子、龙胆草加强清热泻火除烦,保肝利胆之功。

现代医学认为血液流变学异常是眩晕发生发展的重要因素,当血液流变学受到不良因素影响时导致血液黏度及血小板聚集度上调,从而导致血液顺应性下降,导致微血栓形成,影响了血液循环功能,由此红细胞膜蛋白质非酶糖基化浓度逐渐上调,从而导致红细胞膜负电荷减弱,引起其电斥力,增加了红细胞的聚集性,此外,非酶糖化过程伴随着大量自由基的产生,导致红细胞膜蛋白质变性,增加了黏稠度,由此导致血液运行能力减弱,引发了眩晕症状的发生[19-20],因此改善血液流变学是治疗眩晕的关键。本研究我们发现2组患者经过一定手段干预后血液流变学指标均有一定程度改善,舒血宁是银杏叶提取物,可通过抑制血小板聚集能力改善脑组织的微循环,从而增加脑部血流量,改善眩晕症状,然而在研究中我们发现,加用小柴胡汤的观察组在改善血液流变学方面明显优于对照组,这说明小柴胡汤加减可进一步改善血液流变学指标,从而改善血液循环状态,促进病情恢复。

综上所述,我们利用小柴胡汤有效治疗了中风后眩晕症状,患者不但运动功能、日常生活能力有了明显提升,且通过改善眩晕症状明显改善了患者的负性情绪,而产生这一效应的作用机制可能是通过改善血液流变学实现的。