郭飞飞 谢林森

450007郑州大学附属郑州中心医院

手 足 口 病 (hand， foot and mouth disease，HFMD)是由柯萨奇A组病毒16型(Cox A16)和肠道病毒71型(EV-A71)引起的常见传染病，好发于6岁以下婴幼儿，尤以3岁以下年龄组发病率最高。虽然HFMD的发病机制还未被完全阐明，但是越来越多的证据显示患儿的免疫功能紊乱在疾病的发生、发展过程中起着重要的作用，对病情的转归也有一定的预示意义。T淋巴细胞对机体的免疫功能具有调节作用，当免疫功能发生紊乱时，各亚群之间的比例就会发生改变。本研究试图采用Meta分析的方法来评价HFMD患儿外周血T细胞亚群的变化规律。

1 资料与方法

1.1 文献检索 以手足口病、T细胞亚群、淋巴细胞亚群、hand，foot and mouth disease(HFMD)、lymphocyte subsets、T-lymphocyte subsets为关键词，检索中国知网、万方、维普、中国生物医学期刊文献数据库、PubMed、Springerlink。检索时间为2014年1月至2017年10月。检索策略遵循Cochrane系统评价手册。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准:(1)研究类型:病例对照研究，语种为中文和英文，样本量≥10例。(2)研究对象为HFMD患儿，种族不限。(3)诊断标准为《手足口病诊疗指南(2010年版)》。普通组:手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹或仅表现为疱疹性咽峡炎，不合并有神经系统、呼吸系统或循环系统表现，预后较好。重症组:在皮疹的基础上多合并有神经系统、呼吸系统或循环系统症状，如脑炎、脑膜炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，少数病例可致死亡，存活病例可留有后遗症。(4)T细胞亚群的检测方法为流式细胞术，标本类型为外周血。(5)文献中提供有完整的观察指标(CD3+T细胞、CD3+CD4+T细胞、CD3+CD8+T细胞、CD4/CD8)，包含样本数、均数、标准差。

排除标准:(1)诊断标准不明确的研究。(2)未按照病情分为普通组、重症组、对照组的研究。(3)分析指标不完整的研究。(4)同一实验或项目数据重复发表及重复文献。(5)综述类、个案报道类文献。

1.3 文献的筛选和数据提取 分别由2名研究者对纳入研究的文献进行筛选和数据提取，并互相核对纳入研究的结果。对有分歧的研究，通过讨论决定是否入选并给出纳入或者排除的理由。提取的资料有:文献标题、第一作者、发表时间、样本量、分组情况、检测方法、分析指标、结果等。

1.4 文献质量评价 采用JBI标准对文献进行质量评价。评价指标有:(1)研究目的是否明确?(2)研究人群怎样选择(研究对象是否随机选取)?(3)样本的纳入及排除标准描述是否准确?(4)样本特征描述是否清晰?(5)资料收集工具的信度和效度如何，调查结果的可重复性怎样?(6)资料的真实性怎样核实?(7)是否经伦理委员会批准?(8)统计方法应用是否得当?(9)对研究结果的陈述是否恰当、准确?(10)是否对研究价值进行了清晰的阐述?0分:不符合要求；1分:提及，但未详细描述；2分:描述全面、正确、详细。满分共20分，质量评分≥11分为文献质量可靠。

1.5 统计学方法 应用RevMan5.3进行Meta分析。分析指标为连续型变量，提取不同研究的样本数、均数及标准差。文献的异质性用I2进行评价。当I2≥50%或P≤0.05时认为多个研究中存在异质性，合并统计量采用随机效应模型进行计算。当I2≤50%或P≥0.05时认为多个研究是同质的，合并统计量采用固定效应模型进行计算。使用Stata14.0进行发表偏倚检验和敏感性分析。发表偏倚采用Begg‘s检验和 Egger’s检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 共纳入文献23篇(中文文献21篇，英文文献2篇)。纳入文献的基本资料及质量评分见表1。本研究所纳入文献质量评分均≥11分，文献质量可靠。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 普通组 VS重症组:CD3+CD4+T细胞、CD3+CD8+T细胞、CD3+T细胞、CD4/CD8的 MD及 95%CI分别为 3.40(0.68，6.12)，11.56(8.59，14.53)，0.24(0.14，0.34)，差异有统计学意义，均高于重症组。结果见表2。

2.2.2 普通组VS健康对照组:CD3+CD4+T细胞、CD3+CD8+T细胞、CD3+T细胞、CD4/CD8的 MD及95%CI分别为 -5.62(-7.16，-4.07)，-1.79(-2.79， -0.79)， -6.85(-9.63， -4.07)，-0.27(-0.48，-0.05)，差异有统计学意义，均低于健康对照组。结果见表2。

2.2.3 重症组VS健康对照组:CD3+CD4+T细胞、CD3+CD8+T细胞、CD3+T细胞、CD4/CD8的 MD及95%CI分别为 -12.03(-14.99，-9.07)，-5.45(-7.47， -3.43)， -18.5(-24.92，-12.12)，-0.46(-0.71，-0.20)，差异有统计学意义，均低于健康对照组。结果见表2。

2.3 发表偏倚分析 用Begg’s、Egger’s检验法对纳入研究的各项指标进行分析，结果提示CD3+T细胞、CD3+CD8+T细胞在普通组VS重症组的比较中可能存在发表偏倚(P＜0.05)，其他指标均无明显发表偏倚(P＞0.05)，具体结果见表3。

2.4 敏感性分析 对三组不同指标之间比较时所涉及的文献进行敏感性分析，结果见表4。表4列出了各指标经过敏感性分析后合并统计量(MD)95%CI的最小下限和所需要剔除的研究。本研究假设普通组较重症组T细胞亚群各指标结果偏高即MD＞0，故列出各指标的最小下限。若最小下限＞0，则结果稳健。结果表明最小下限＞0。由此得出:MD＞0有统计学意义，敏感性分析结果稳定并且与原Meta分析结果保持一致。普通组VS对照组，重症组VS对照组结果偏低即MD＜0，故列出最大上限，若最大上限＜0，则结果稳健。除普通组VS对照组中CD4/CD8的最大上限＞0，稳健性较差以外，其余各指标的最大上限均＜0，结果稳定且始终与原Meta分析结果保持一致。

3 讨论

CD3是T细胞表面分子，根据CD4和CD8表达情况不同可分为CD3+CD4+T细胞和CD3+CD8+T细胞，前者为辅助性T细胞，可分泌和表达多种受体及细胞因子，对细胞免疫和体液免疫进行调节；后者为细胞毒性T细胞，可直接对病毒感染的靶细胞进行特异性杀伤。CD4/CD8比值明显升高提示可能存在免疫功能亢进，比如系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病，比值明显降低则提示免疫状况较差，常见于艾滋病等严重的病毒感染。

表3 各比较组Begg’s、Egger’s检验P值结果Tab.3 Results of P value of the Begg′s， Egger′s test of the compared groups

表4 各比较组相关文献敏感性分析结果Tab.4 Sensitivity analysis results of relevant literatures in different comparable groups

EV-A71在周围环境中普遍存在，成人和儿童都是易感人群。但是当机体感染EV-A71后，只有年龄较小的儿童(5岁以下)易发展成为重症患者，成人多表现为隐性感染，提示病毒的感染与机体的免疫力有关。近年来的研究表明EV-A71不仅可诱导T细胞发生凋亡，使得参与免疫应答的T细胞越来越少，而且还使T细胞分泌细胞因子的能力下降，使得参与免疫调节的T细胞发生一定程度的失能，进一步破坏机体的免疫功能。既往的研究由于样本量小，且部分研究在分组时缺少健康对照组，导致研究结论证据不足。本文通过Meta分析的方法，将满足要求的样本进行二次分析，较前期的研究更有说服力。Meta分析的结果表明HFMD组各项指标均低于健康对照组，重症组又低于普通组，提示HFMD患儿外周血T细胞亚群与该病的病情有关，随着病情的加重呈下降趋势。

本研究仍存在一些局限性:(1)所纳入的文献均为回顾性调查，不能明确肠道病毒感染与免疫功能下降之间的先后关系。(2)本文主要检索了常用的中英文数据库，由于检索策略和数据库收录情况不同，可能存在漏检的情况。(3)本文纳入的英文文献较少，可能对结论有一定的影响。

利益冲突 无