虞 妹 刘艳霞 王志新 杨慧慧 董洁 韩学军 刘文雪 邵竹丽 韩博娇 解文君

（中国医学科学院血液病医院，天津 300020）

化学治疗是急性白血病（AL）患者的主要治疗方法之一，但化疗导致的中性粒细胞缺乏严重影响患者的免疫功能[1]，进而加重白血病患者的病情。重组人粒细胞集落刺激因子作为一种常用的化学治疗药物，能促进粒系祖细胞的增殖分化并增强成熟中性粒细胞的功能，也可促使中性粒细胞由造血系统释放至外周血液循环系统中，从而增加外周血液循环中性粒细胞数量，提高患者的免疫功能[2]，进而改善患者病情。但是多次皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子给白血病患者带来的注射疼痛，不仅是主观感觉上的痛苦体验，有的患者耐受性差，甚至会不禁露出痛苦的表情。在保证治疗的基础上减轻患者的疼痛感受也是护理人文关怀的体现。国际上已将疼痛列为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五大生命体征，而疼痛护理也日益受到国内外专家的重视[3]。无痛皮下注射概念的提出、研究和应用体现了对需要注射治疗患者的关注[4]。垂直注射法是一种不同于传统倾斜注射的注射方式，在减轻皮下注射肝素、胰岛素、促红细胞生成素等药物的疼痛有明显的效果[5-7]。本研究探索垂直注射法和传统倾斜注射法在皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子的注射痛，探讨最佳的注射方式，对于改善临床患者治疗感受有十分重要的意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年8月至2018年2月入院治疗的白血病患者。纳入标准：①初次入院治疗，未进行过皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子，且需要连续2天注射的白血病患者；②注射部位皮肤完整，无感染、皮疹、伤口等皮肤疾病；③痛觉感受正常的患者；④患者知情同意，自愿参加该项研究。排除标准：①配合欠佳的患者，如注射时情绪不稳定或疲劳状态的患者；②过于消瘦的患者。共纳入180例患者，男75例，女105例，年龄14～66岁，平均（39.21±14.72）岁。

1.2 方法 采取自身对照法，由同一研究员在同一研究对象上两种不同注射方法行皮下注射，第1天采用传统注射法进行皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子，第2天采用垂直注射法，分别记录患者的疼痛评分。注射前，向患者讲解数字评分法的评分方法，让患者充分理解后再进行注射，注射后让患者自己画出一个最能代表自身疼痛程度的数字。研究员进行过操作手法培训并且手法熟练，能正确教会患者使用数字评分法评估疼痛。

1.2.1 注射工具 使用同一厂家的1 mL注射器针头。

1.2.2 注射部位 上臂三角肌下缘。

1.2.3 注射时间 上午治疗集中的时间，保持病室安静舒适。

1.2.4 注射法

1.2.4.1 传统斜刺注射法 采用天津市护理质控中心2016年8月发布的第5版临床护理技术操作执行手册中规定的皮下注射操作方法：一手绷紧皮肤，一手持注射器固定针栓（侧握式），针头与皮肤呈30～40°角迅速刺入针头长度1/2～2/3。

1.2.4.2 垂直注射法 左手绷紧注射部位皮肤，右手持注射器如握笔姿势（执笔式），中指固定针栓，针头斜面向外，与皮肤成90°，用手臂带动腕部的力量，将针头长度的2/3垂直快速刺入皮下，进针同时右手小鱼际肌触及注射周围皮肤，然后松开左手，抽动活塞无回血缓慢注入药液后快速拔针。

1.2.5 研究工具 疼痛是一种主观感受，只有遭受疼痛的个体才可体会到，因此患者自评是最准确和最有效的疼痛评估方法[8]。数字评分法(Numeric Rating Scale，NRS)是一种患者自评的疼痛评分方法，适用于个体疼痛的测定对比[9]。以数字0～10表示疼痛程度，0表示无痛，10表示剧痛。

1.2.6 统计学处理 所有计量资料以均数±标准差表示。利用SPSS 17.0进行数据统计分析，两种注射法的疼痛得分采用配对t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两种注射方式患者疼痛程度比较见表1。结果显示垂直注射法疼痛得分低于斜刺注射法，差异有统计学意义（P＜0.001）。

表1 斜刺注射与垂直注射的疼痛评分比较（分，±s）

表1 斜刺注射与垂直注射的疼痛评分比较（分，±s）

注射手法斜刺注射法垂直注射法n 180 180疼痛评分 t P 3.37±1.82 12.88 ＜0.001 2.51±1.25

3 讨论

皮下注射作为临床常用的治疗方式，给患者带来治疗作用的同时，也带来了注射相关并发症，如注射疼痛、注射部位出血、损伤局部神经、血管和组织等。其中注射疼痛是最常见的并发症，许多疾病需要长期药物注射治疗，如白血病、糖尿病、尿毒症等。注射相关疼痛主观上给患者带来一种不愉快的体验。

引起注射疼痛的原因包括：①药物性质，如药物的温度、药物的组织刺激性、药物的酸碱性、药物的浓度。重组人粒细胞集落刺激因子是是一种糖蛋白，分子量较大（含有174个氨基酸，分子量约为20 000），对皮肤组织感觉神经刺激较强，因而皮下注射时会产生一定的疼痛感。②注射方式，皮下注射疼痛的程度取决于注射针头和药液对痛觉神经末梢的刺激程度。由于无法消除药物本身引起的疼痛，本研究旨在改变注射方式来减少注射的疼痛感。改变注射方式能减少疼痛的依据：因为疼痛与人体皮肤结构有关，人体皮肤分三层，表皮层厚0.26 mm，真皮层厚 0.5～2.0 mm，皮下组织厚 30～50 mm，而痛觉神经末梢主要分布于真皮内[10]，本研究使用的1 mL注射针头，针尖加针梗长15 mm，进针深度为2/3，即传统注射法以 30～40°角进针，深度为 5～6.4 mm，而垂直注射法的进针深度为10 mm，应用这两种注射方法均能将药物注入皮下组织而未深达肌肉层。两种注射方法比较，垂直皮下注射法进针深度较深，药液注射面与富含痛觉神经的真皮组织层的垂直距离远，对神经的刺激小，因而引起疼痛的程度明显降低。同时，垂直注射法针体通过真皮层的长度较传统注射法短，刺激相对较小。另外，垂直进针易于固定，便于按压，不易导致局部皮下出血[5]。

此外，传统斜刺法涉及的不同组织较多，剪切力较大，致痛明显。垂直注射法减少针头与皮肤、皮下组织的接触面积，减少皮内行程从而减少组织损伤，故减轻患者疼痛。有研究证实相对于斜刺皮下注射，垂直皮下注射胰岛素、促红细胞生成素和低分子肝素疼痛更轻，与本研究结果相似[5-7]。

对于消瘦患者，由于皮下组织脂肪少，临床上在使用斜刺注射法时，用减少进针的角度来减少进针深度，垂直进针是否适用于消瘦患者的上臂三角肌下缘的皮下注射有待进一步的研究探讨。

综上所述，重组人粒细胞集落刺激因子本身进行皮下注射时会产生疼痛，而垂直注射法相比传统倾斜注射法能减轻皮下注射痛，可以广泛应用于临床。