马天林　周健

[摘要] 目的 临床探讨及总结腹腔镜手术治疗复杂胆囊的疗效、可行性及安全性，并分析其临床应用价值。方法 回顾性分析2016年4月—2018年3月期间在该院行腹腔镜手术治疗的60例复杂胆囊患者的病例资料，分组进行对照性治疗，30例对照组采用开腹手术，30例观察组采用腹腔镜手术，以对比探讨及总结腹腔镜手术治疗复杂胆囊的临床疗效。结果 观察组的并发症发生率为6.67%，而对照组的并发症发生率为26.67%，两组对比，差异有统计学意义（χ2=11.111，P<0.05）。经及时进行临床对症处理后，两组患者均顺利痊愈。结论 对复杂胆囊患者行腹腔镜手术治疗是安全、有效的，且对患者造成的医源性创伤小，术后并发症少、康复快，可达到满意的治疗效果，值得进一步推广应用。

[关键词] 腹腔镜手术治疗；复杂胆囊；探讨

[中图分类号] R856.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）06（c）-0014-03

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the efficacy， feasibility and safety of laparoscopic surgery for complex gallbladder， and to analyze its clinical value. Methods The data of 60 cases of complex gallbladder patients who underwent laparoscopic surgery in this hospital from April 2016 to March 2018 was retrospectively analyzed， grouped for control treatment， 30 control groups with open surgery， and 30 in the observation group using laparoscopic surgery， to compare and discuss the clinical efficacy of laparoscopic surgery for complex gallbladder. Results The incidence of complications in the observation group was 6.67%， while the complication rate in the control group was 26.67%. The difference between the two groups was Statistically significant （χ2=11.111， P<0.05）. After timely clinical symptomatic treatment， both groups of patients recovered smoothly. Conclusion Laparoscopic surgery for complex gallbladder patients is safe and effective， and it causes little iatrogenic trauma to the patient， and has fewer postoperative complications and rapid recovery， and can achieve satisfactory therapeutic effects. It is worth further promotion and application.

[Key words] Laparoscopic surgery； Complex gallbladder； Exploration

复杂胆囊主要是指胆囊壁厚度超过4 mm，慢性萎缩性胆囊炎、磁化胆囊、结石直径大于3 cm，肝硬化、病发时间>72 h的急性胆囊炎，既往腹部手术史，术中所见解剖结构（如胆囊、胆管或血管等）变异、腹腔内器官组织严重粘连、嵌入式胆囊、壶腹部结石或Mirizzi综合征等[1-2]。复杂胆囊因解剖结构变异或急慢性胆囊炎致胆囊Calot三角区粘连致密、解剖不清，而增加了腹腔镜手术的难度，易发生术中胆管损伤、术后出血及胆漏等并发症[3-4]。但由于当前腹腔镜技术的不断改进，使相关手术禁忌证不断减少，临床适用范围不断扩大，使得复杂胆囊可通过腹腔镜手术进行有效治疗，且疗效良好。现该文为进一步探讨腹腔镜手术治疗复杂胆囊的疗效、可行性及安全性，特回顾性分析2016年4月—2018年3月期间在该院行腹腔镜手术治疗的60例复杂胆囊患者的病例资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析内在该院行腹腔镜手术治疗的60例复杂胆囊患者的病例资料，其中男性28例，女性32例；年龄为22～78岁，平均年龄为（46.54±3.45）岁；其中20例存在不同程度的右上腹痛，且疼痛情况向右肩、右腰、背部等放射；30例存在右上腹压痛、反跳痛；10例存在发热症状，监测体温为38.0～39.7℃不等。术前经B超和CT提示：其中12例为>72 h的急性胆囊炎，病程4～14 d不等；40例（66.67%）为慢性萎缩性胆囊炎，病程6个月～15年不等；6例为直径>3 cm的胆囊结石；2例胆囊息肉样病变。随机将患者均分为对照组和观察组，各30例，对比两组的一般资料，差异无统计学意义（P>0.05）。该研究所选病例均经过伦理委员会批准，且患者及其家属均知情同意。

1.2 手术方法

30例对照组患者行传统开腹手术治疗。而30例观察组患者行腹腔镜手术治疗，患者于术前均行气管插管静脉复合全麻处理，取双向倾斜的卧位体位，即头高、左斜各15°，尽可能地将胆囊及Calot三角區充分显露，可采用常规三孔法或者四孔法[5-6]。进镜后，如果发现患者的中上腹部内有大面积的网膜与前腹壁粘连，则将腹腔镜先往下腹方向并沿侧腹壁小心绕过粘连幕后，全面观察胆囊的病理变化情况，以及其与周边组织的粘连情况；并且在实施腹腔镜手术治疗时，应先对高张力的胆囊进行穿刺减压，再应用电刀或超声刀经钝锐性结合法进行胆囊与其周围粘连组织的分离操作，中途可利用钳夹取小块无菌纱布擦拭创面，以帮助实现完全分离和彻底止血的效果。根据腹腔镜术下观察到的Calot三角区的具体状况来选择不同类型的手术操作方法，具体如下。

1.2.1 异位胆囊 术中若发现胆囊被肝脏组织部分或全部包埋解剖Calot三角区，应在摘除术前对其胆囊管与胆囊动脉进行常规处理，术中操作需密切配合，通过适当的牵引胆囊底，以能够在胆囊与肝脏组织间制造出一定的张力，然后用电钩进行顺逆结合法切除胆囊，再将胆囊及肝床的渗血处经电凝止血处理。对于渗血较多者，可用无菌止血纱布或者明胶海绵实现局部止血成功后再进行电凝处理[7]。

1.2.2 胆囊动脉异常 若术中发现患者的胆囊动脉异常：①异位于胆囊三角内，且胆囊动脉分前后两支表现的；②胆囊动脉变异于胆囊三角外，紧贴于胆囊管后方或紧贴于胆囊管前方的。术中均可通过吸引器的使用，对异常胆囊动脉进行吸刮处理，以助于解剖操作的继续，将胆囊后三角充分游离并暴露出胆囊血管与“三管”（肝总管、胆囊颈管及胆总管[8]），然后分别对胆囊动脉的前后两支血管给予结扎处理，剪断钛夹住的胆囊管，注意不宜深剪，以避免损伤到胆囊管后的胆囊动脉而引发大出血。若胆囊动脉来自于左肝动脉、肝固有动脉，其起始部位多会位于胆总管左侧，应沿肝总管的前方或者后方有效进入Calot三角区，并于胆囊颈或胆囊体的左侧进至胆囊壁，以Calot三角为寻找胆囊动脉的标志，从肝总管1/3中段开始向右上方寻至胆囊颈。在结扎胆囊动脉时，尽可能地靠近胆囊，以避免结扎到右肝动脉，同时也利于保护肝总管和胆总管以及其他肝外胆管的正常血供。

1.2.3 副肝管和胆囊管异常 胆囊管异常情况包括了胆囊管长度<0.5 cm，胆囊管闭锁，双胆囊管，胆囊管与胆总管并行，胆囊管直接开口于胆总管、右肝管、副肝管，胆囊管经胆总管前方绕行至左侧开口等。对于存在胆囊管异常情况的患者，腹腔镜手术时应充分暴露其Calot三角区，并使用吸引器对Calot三角区进行刮吸处理，将“三管”关系充分暴露，尤其是萎缩性胆囊炎患者，其Calot三角常存在严重粘连和（或）呈冰冻状[9]，可先解剖胆囊外三角区，利于明确了解胆囊管与肝总管之间的结构关系。若胆囊管的解剖结构难以辨认，可在内外三角结构中寻找间隙，对发现的类似白色管状结构应用钛夹在紧靠胆囊处实施夹闭。若胆囊与胆总管粘连而无法有效剥离时，需及时中转为开腹手术。术中若发现副肝管时，应给予常规显露肝总管其及前壁或右侧壁，操作手法为：交替解剖病变胆囊的后三角和前三角，沿壶腹后壁进行打开胆囊的浆膜层，并向内下逐渐推拉浆膜，解剖其后三角，待后三角区敞开时，胆囊前三角也只剩下一层浆膜，此时的动脉胆管及其他管道均清晰可见，然后从紧贴胆囊壶腹及胆囊管准确剪开浆膜，以汇合胆囊的前后三角。如果遇到Calot三角区出现出血情况时，且不可盲目进行止血处理，需观察其出血的精准位置后，再进行钳夹止血，但需注意避免钳夹得过多或过深而致胆管损伤。

1.2.4 其他 若术中发现患者的胆囊质地属于偏硬类型，且表面并不光整，应实施快速冰冻切片病理学检查，一旦结果提示为胆囊癌，且病变胆囊与周围组织粘连紧密，无法将Calot三角区暴露，需中转开腹手术[10]，以为患者实施胆囊癌根治术治疗。对于Mirizzi综合征Ⅱ型患者，也应中转开腹手术治疗。对于急性胆囊炎、长期慢性胆囊炎而致Calot三角结构不清的，且术中发现病变胆囊与周围组织发生严重性粘连情况的，分离操作应由前至后、由外向内、由浅入深的逐一推进，并从其三角区开始解剖，一并将胆囊壶腹进行有效分离[11]。

1.3 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，采用（x±s）表示计量资料，进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 相关观察指标

30例复杂胆囊患者中有29例成功完成腹腔镜手术治疗，而另1例患者因病况严重、腹腔镜下术野严重受限无法完成手术操作而中转为开腹手术治疗。腹腔镜手术时间在45～135 min之间，平均用时（61.36±10.35）min；术中失血量为40～500 mL不等，平均失血量（70.00±11.53）ml；术后住院时间为3～9 d不等，平均住院时间（3.36±0.52）d。开腹手术时间在85～165 min之间，平均用时（97.57±18.65）min；术中失血量为80～600 mL不等，平均失血量（115.54±20.56）mL；术后住院时间为7～18 d不等，平均住院时间（7.56±1.57）d。两组数据对比差异有统计学意义（t=4.230 8，4.086 5，t=3.917 5，P<0.05）。

2.2 并发症

在手术并发症方面，观察组的并发症发生率为6.67%，而对照组的并发症发生率为26.67%，两组对比差异有统计学意义（χ2=11.111，P<0.05）。经及时进行临床对症处理后，两组患者均顺利痊愈，见表1。

3 讨论

目前，对于复杂胆囊的腹腔镜手术治疗尚无统一标准，尤其是术前评估难度大。一般认为，复杂胆囊包括了：术前B超和CT显示胆囊壁厚度超过4 mm；慢性萎缩性胆囊炎、磁化胆囊、结石直径大于3 cm；肝硬化、病发时间>72 h的急性胆囊炎；既往腹部手术史；术中所见解剖结构（如胆囊、胆管或血管等）变异、腹腔内器官组织严重粘连、嵌入式胆囊、壶腹部结石或Mirizzi综合征等。术前主要是通过B超检查、腹部CT检查及腹腔镜探查术的所见结果进行明确诊断，而且应对复杂胆囊的腹腔镜手术的穿孔部位的选择、术野范围的显露、相关器械的操作、医源性创伤的避免以及中转开腹手术的条件等均需严格把握。

在該研究结果中显示，腹腔镜手术时间在45～135 min之间，平均用时（61.36±10.35）min；术中失血量为40～500 mL不等，平均失血量（70.00±11.53）mL；术后住院时间为3～9 d不等，平均住院时间（3.36±0.52）d；在腹腔镜手术过程中并发症发生率为6.67%。此结果与刘静波[12]的研究结果：经LC治疗后有并发症者3 例（5.45%）较接近。表明腹腔镜手术在治疗复杂胆囊疾病时并发症发生情况较少，应用安全性很高。

该组30例复杂胆囊患者中有29例成功完成腹腔镜手术治疗，而另1例患者因病况严重、腹腔镜下术野严重受限无法完成手术操作而中转为开腹手术治疗。临床中如遇到类似情况时，需特别仔细谨慎，此时的胆囊剥离操作会异常困难，极易因操作失误而使胆管或血管发生损伤，是适时中转为开腹手术的明显指征。经及时进行临床对症处理后，60例患者均顺利痊愈。

综上所述，在严格掌握腹腔镜手术适应征以及术者的相关手术经验非常丰富的前提下，对复杂胆囊患者行腹腔镜手术治疗较传统开腹手术是更安全、更有效的，且对患者造成的医源性创伤更小，术后并发症更少、康复更快，更可达到满意的治疗效果，值得进一步推广应用。

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[12] 刘静波.经腹腔镜胆囊切除治疗复杂胆囊结石的临床疗效[J].医药卫生：文摘版，2016（1）：56.

（收稿日期：2018-04-25）