车银富 杜洪亮 陶峰 于涛 薛刚 何等旗

含牙囊肿(DC)、牙源性角化囊性瘤(KOTC)、成釉细胞瘤是常见的颌骨牙源性囊性病变。通常囊腔随着颌骨的吸收无痛性增大并且造成周围组织的肿胀，随着囊肿的增大,一些重要的结构如下牙槽神经血管束、上颌窦等可能受到损伤并且导致面部不对称、牙齿移位和病理性骨折[1-2]。开窗减压术作为一种保守的治疗方式已经被广泛的用于颌骨牙源性囊性病变的治疗，与造袋术相比是在囊肿表面开一个更小的窗口，串通囊腔并把囊肿塞固定于窗口周围。这个装置可以释放囊腔内的压力,促进新骨的形成,并比摘出术,刮除术出现更少的并发症[3-4]。其中，成釉细胞瘤在世界卫生组织分类中被定义为一种良性、局部扩散的牙源性上皮肿瘤，单囊型成釉细胞瘤(UAB)是4 个独立的临床病理亚型中的一种[5],据报道这种亚型比其他亚型有较小的侵袭性和较低的复发率[6]。

本研究评估了开窗减压术在含牙囊肿、牙源性角化囊性瘤和单囊型成釉细胞瘤病变中的疗效和影响囊肿愈合的因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2014-04～2017-02兰州大学第一医院口腔颌面外科收治30 名颌骨囊肿患者，其中男性18 名，女性12 名，平均年龄为36.73 岁，最小12 岁，最大68 岁，术后病理诊断含牙囊肿5 例，牙源性角化囊性瘤13 例，单囊型成釉细胞瘤12 例(表1)。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对于大小超过3 cm2的囊肿，均行开窗减压术。术中对囊肿囊壁进行切取活检，开窗口的直径为0.8～1.5 cm。制作囊肿塞便于每天冲洗囊腔。必要时，根据囊肿的大小用0.9 mm不锈钢卡环固定于邻牙牙冠(图 1)。随后进行术后观察，术前、术后均拍CBCT，并且随着囊腔骨的形成调整囊肿塞的大小。

表 1 病历资料

注： * 数据表示均值(标准差)

图 1 个体定制热塑树脂囊肿塞

1.2.2 囊腔测量 术前、术后囊肿的大小通过2 名放射科医师拍摄的CBCT测得。一个标准的病变区域定义:最大垂直长度(cm)×最大水平长度(cm)(图 2)。囊肿囊腔的绝对缩小速度和相对缩小速度计算方法如下:绝对缩小速度(cm2/月)=绝对缩小面积(cm2)/减压周期(月)；相对缩小速度(%/月)=相对缩小面积(%)/减压周期(月)。

1.3 统计学分析

本研究采用SPSS 19.0 统计软件通过t检验及Pearson相关性分析对数据进行处理，P<0.05 有统计学意义。

2 结 果

含牙囊肿、牙源性角化囊性瘤和单囊型成釉细胞瘤的原始囊腔大小分别是15.98 cm2(SD, 8.48), 26.37 cm2(SD, 8.82), 和26.22 cm2(SD, 11.46)；开窗减压术后平均观察周期在含牙囊肿、牙源性角化囊性瘤和单囊型成釉细胞瘤分别为7.20 月(SD,4.32), 13.54 月(SD,3.78), 和12.00 月(SD,4.65)。3 种类型的颌骨囊性病变囊腔的相对缩小面积随时间的延长呈线性增长(DC:r=0.124，P=0.843;KTOC:r=0.634，P=0.002;UAB:r=0.726，P=0.008)(图 3)。

图 2 手术前后囊肿囊腔

开窗减压术后，含牙囊肿、牙源性角化囊性瘤和单囊型成釉细胞瘤的平均相对缩小速度分别是10.77%/月(5.57)，5.59%/月(1.19)，5.52%/月(1.53)。 在3 种颌骨囊性病变中含牙囊肿与牙源性角化囊性瘤的相对缩小速度相比有显著性差异(P<0.05)；含牙囊肿与单囊型成釉细胞瘤的相对缩小速度比较差异有显著性(P<0.05)；而牙源性角化囊性瘤与单囊型成釉细胞瘤的相对缩小速度比较差异无显著性(P>0.05)。

研究发现一些因素对囊肿的愈合速度有影响。单囊型成釉细胞瘤组病变中囊腔相对缩小速度随患者年龄的增大而减小(UABsr=-0.629,P=0.028)(图 4)。牙源性角化囊性瘤组和单囊型成釉细胞瘤组中，发现术前囊性病变的主透射区大小和术后囊腔绝对缩小速度之间存在线性关系(图 5)(KTOC:r=0.787，P=0.001;UAB:r=0.766，P=0.004)。

图 3 DC、KTOC和UAB组相对缩小面积和 图 4 UAB组病变中囊腔相对缩小速度 图 5 KTOC和UAB组病变中囊腔绝对缩

3 讨 论

基于目前的研究，Luo等[7]表明在1 309 名牙源性肿瘤患者中，牙源性角化囊性瘤是最常见的良性肿瘤，随后是成釉细胞瘤。Gadbail等[8]研究发现囊腔中所有血凝块的面积和平均血凝块的面积在成釉细胞瘤中是最大的，其次是牙源性角化囊性瘤和含牙囊肿，这表明肿瘤的血管再生在成釉细胞瘤和牙源性角化囊性瘤的局部侵袭性生物学行为中起重要作用。此外，在成釉细胞瘤和牙源性角化囊性瘤病变中金属基质蛋白酶-2的免疫表达较高，这表明金属基质蛋白酶-2的超表达与牙源性角化囊性瘤的复发和成釉细胞瘤的侵袭有关[9]。然而，与多囊性病变相比，单囊型的成釉细胞瘤侵袭性较小并且对保守治疗方式效果更好[10]。基于这些原因，我们选取单囊型颌骨病变行开窗减压术并对其疗效及其影响因素进行分析。开窗减压术最早由美国医生Wine 报道，国内1990 年廖小宜等[11]首次采用。随着时间的推移，开窗减压术正逐渐成为颌骨囊性病变的常规治疗手段。开窗减压术的目的不是直接根除病变，而是使囊腔不断缩小，最大程度地保存颌骨的形态及功能。其原理是在病变表面开窗，引流出囊液并释放囊腔内压力，术后定期行囊腔冲洗消除骨吸收因子，此外，囊壁上皮在囊腔内压力释放后呈向心性收缩，可以牵引颌骨生长，在这些联合作用下，使囊腔逐渐缩小，颌骨形态和功能得以保存[12]。本实验得出含牙囊肿、牙源性角化囊性瘤和单囊型成釉细胞瘤开窗减压术后的囊腔的大小均随着时间的延长不断缩小，这表明对3 种颌骨囊性病变行开窗减压术进行治疗有非常明显的临床效果。

开窗减压术被认为是缩小牙源性囊性病变囊腔的有效治疗方式，然而，不同类型的颌骨囊性病变开窗术后囊腔的缩小速度不同。目前研究中，Anavi等[13]报道得出开窗减压术后含牙囊肿、牙源性角化囊性瘤和根尖囊肿的愈合速度无组间差异，Park等[14]亦有结论：含牙囊肿、牙源性角化囊性瘤和单囊型成釉细胞瘤的愈合速度统计学差异无显著性；然而，Gao等[15]研究发现开窗加压术后根尖囊肿的愈合效果较牙源性角化囊性瘤和单囊型成釉细胞瘤更好，Kim等[16]表明含牙囊肿相较于牙源性角化囊性瘤和根尖囊肿开窗术后囊腔缩小的更为明显。本研究显示含牙囊肿的愈合速度要快于牙源性角化囊和单囊型成釉细胞瘤，差异有统计学意义。

就不同类型颌骨囊性病变愈合速度的影响因素而言，Kubota等[17]得出颌骨囊性病变的相对愈合速度与患者年龄无明显相关性，Gao等[15]在单囊型成釉细胞瘤病例组中亦得出相同的结论。然而，Anavi等[13]报道18 岁或者更年轻的患者术后每月缩小百分比为0.14，而年老患者为0.09(P<0.05)， Kim等[16]同样发现当患者年龄较小时相对缩小速度更快，尤其是在含牙囊肿病例中更为明显。本研究得出单囊型成釉细胞瘤病变囊腔相对缩小速度随患者年龄的增大而减小。此外，通过图 2可以直观的看出在牙源性角化囊性瘤和单囊型成釉细胞瘤病例中，术前囊性病变的主透射区大小和术后囊腔绝对缩小速度之间存在线性关系，差异有显著性。表明大型颌骨囊性病变比小型颌骨囊性病变的愈合速度要快。这个结论与Park和Gao等[14-15]的结果一致。

开窗减压术治疗颌骨囊性病变有其显著地优势，即最大程度地保存了颌骨的形态及功能。但需要患者长期佩戴囊肿塞，局部不适感明显；而且，术后需要长期对囊腔进行冲洗，给患者的生活质量造成一定的影响，近年来有报道采用开窗减压术及二期囊肿切除术治疗较大型颌骨囊性病变，取得了良好的效果[18]。但就开创减压术后二期囊肿刮治术的时间选择问题上至今未有明确的结论，需进一步研究证实。