张丽慧,赵晓英,王 哲,杨 光,杨建新

(1山西医科大学麻醉系,太原 030001;2山西医科大学第二医院麻醉科;*通讯作者,E-mail:yangjxin66@163.com;#共同通讯作者,E-mail:zhaoxy06@163.com)

随着人口的老龄化,股骨颈骨折、股骨头坏死、骨性关节炎、类风湿性关节炎等疾病不断增多,手术成为其主要治疗手段。老年人各脏器储备功能降低、应激能力减弱、机体防御能力下降、对手术和麻醉的耐受力降低,可能影响术后骨关节功能恢复和疾病康复进程。经皮穴位电刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation,TEAS)有减少麻醉药用量、减轻手术应激反应、维持血流动力学稳定、减少手术并发症等作用[1]。已有研究显示电针减少体外循环心脏瓣膜置换术中患者的舒芬太尼用量和不良反应发生率,缩短拔除气管导管时间、肛门排气时间、下地活动时间和术后住院天数,从而促进术后转归[2]。作为一种无创性治疗手段,TEAS对老年骨关节手术术后转归的影响尚不清楚。本研究拟探讨TEAS辅助麻醉对老年骨关节置换术患者术后转归的影响,为临床提供有价值的参考资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经山西医科大学第二医院伦理委员会批准,选择本院2016-12～2017-12收住入院,择期首次行单侧下肢关节置换术的老年患者90例,年龄60-80岁,男15例,女75例,ASA Ⅰ-Ⅱ级,无椎管内禁忌证。排除标准:经穴局部皮肤感染,有精神障碍不能配合者,出血性疾病患者。将90例患者按照随机数字表法分为空白对照组(control)、经皮穴位电刺激组(TEAS)、假穴位电刺激组(sham),每组30例。

1.2 研究方法

患者入手术室开放外周静脉通路并常规监测心电图、心率、血压和脉搏血氧饱和度。TEAS组选取合谷穴(L14,在第1、2掌骨之间,第2掌骨桡侧中点处)和内关穴(PC6,前臂正中,腕横纹上2寸),用酒精擦拭以减少皮肤阻抗,贴放电极片,并与电针刺激仪(华佗牌,SDZ-V型,苏州医疗用品厂)相连,波形为疏密波,频率为2/100 Hz混频刺激,刺激强度电流从1 mA开始逐渐增大,直至患者感觉舒适为止,刺激穴位时间为实施麻醉前30 min至手术结束,sham组刺激部位为合谷-内关穴旁开3 cm处,其余参数设置同TEAS组,control组仅在合谷-内关穴贴电极片不予电刺激。

1.3 麻醉方法

患者取侧卧位,选取L3-4注入0.5%的罗哌卡因(生产批号:PS05070,AstraZeneca公司,英国)2.5 ml,拔出穿刺针,调整麻醉平面T10-T12,术中严密监测生命体征和面罩吸氧,维持血流动力学稳定,若血压下降超过基础值的20%,则辅助用麻黄碱6 mg调节,若心率小于50次/min,辅用阿托品0.5 mg调节。由同一组麻醉医生和同一组手术医生实施手术。

1.4 评价指标

术后恶心呕吐发生率、困倦头晕率、心悸发生率、术后24 hVAS评分、BCS评分、术后首次下床活动时间、引流管留置天数、术后总引流量、术后住院天数、入ICU率。VAS评分:在纸上面划一条10 cm的横线,横线的一端为0,表示无痛;另一端为10,表示剧痛;中间部分表示不同程度的疼痛。BCS评分:0分,持续疼痛;1分,安静时无痛,深呼吸或咳嗽时疼痛严重;2分,平卧安静时无痛,深呼吸或咳嗽时轻微疼痛;3分,深呼吸时也无痛;4分,咳嗽时也无痛。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 一般情况比较

三组患者性别、年龄、身高、体质量、BMI、手术时间及手术出血量比较,差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。

表1 三组患者一般资料的比较Table 1 Comparison of general information among three

2.2 术后不良反应发生率的比较

与control组相比,TEAS组恶心呕吐发生率和心悸发生率降低,差异有统计学意义(P<0.05);与control组相比,sham组恶心呕吐发生率和心悸发生率,差异无统计学意义(P>0.05);三组之间困倦头晕发生率差异无统计学意义(P>0.05,见表2)。

2.3 三组患者术后各指标情况的比较

与control组相比,TEAS组和sham组术后24 h VAS评分降低,BCS评分升高,术后首次下床活动时间缩短,差异有统计学意义(P<0.05);三组之间引流管留置天数、术后总引流量、术后住院天数、入ICU率差异无统计学意义(P>0.05,见表3)。

表2 三组患者术后不良反应发生率比较 例(%)Table 2 Comparison of adverse reactions among three groups cases(%)

表3 三组患者术后各指标情况的比较Table 3 Comparison of postoperative indicators among three

3 讨论

TEAS是一种新型非侵入性治疗方法,通过附着在皮肤上的电极产生一种可感知的感觉。TEAS辅助麻醉是针药平衡麻醉新思路,已被证明能提高术后恢复质量,产生心肌保护作用,没有感染并发症的风险,并且能避免针刺恐惧[3]。其治疗机制可能与刺激大脑皮层的代表区域,影响中枢生理反应有关[4]。通过特定的电刺激频率刺激身体部位,可以促进中枢神经系统中特定神经肽的释放,激发深层生理效应,甚至是自愈机制[5]。

TEAS以调和气血、平衡阴阳、疏通经脉而达到增强人体“正气”和“扶正祛邪”的功效。内关穴属手厥阴心包经,是八脉交会穴之一,具和胃降逆止呕、益心安神、镇定止痛之功;合谷穴属手阳明大肠经,具全身性治疗作用,可补气固脱、益气回阳,调理人体气机,从而理血活血,通经止痛。2 Hz针刺能促进中枢脑啡肽、β内啡肽和内啡肽释放,100 Hz针刺能选择性促进中枢强啡肽释放,2/100 Hz疏密波,能同时刺激内源性4种阿片肽释放[6,7]。本研究选取以上两个穴位配伍,2/100 Hz疏密波研究TEAS辅助麻醉对老年骨关节置换术术后转归的影响,以期达到综合疗效。

中医认为恶心呕吐是气机逆乱所致,胃气冲逆而上;本研究结果显示TEAS组患者术后恶心呕吐发生率降低,其机制可能为TEAS抑制胃肠肽的释放和胃逆行蠕动性收缩调节胃肠蠕动;刺激垂体分泌脑啡肽及促肾上腺皮质激素释放增加,抑制下游恶心呕吐化学感受器,同时降低上消化道分泌酸性物质[8]。TEAS组患者心悸发生率降低,考虑与以下因素有关,内关穴位于心包经上,使气、血运至心,平衡其阴、阳,同时,内关穴接近正中神经,其包含调节心血管生理的外周自主神经;Ni等[9]研究发现电针预处理的心肌保护作用是由心脏β-肾上腺素受体介导的。

本研究结果显示TEAS组和sham组术后VAS评分降低,说明其能增强镇痛作用,原因可能是穴位电刺激通过下行途径、背角细胞和脊髓丘脑系抑制疼痛信号并且促进神经递质,包括β-内啡肽,脑啡肽和强啡肽的释放,发挥镇痛作用[10]。有很多研究用sham组作为对照组,但亦有研究发现,sham组有与TEAS组相似的效应,有疼痛相关研究证实了穴位的非点特异性[11],本研究支持了穴位非点特异性的概念。

本研究观察到TEAS组和sham组患者术后首次下地活动时间缩短,CBS评分升高,可能与患者术后恶心呕吐等不良反应降低、增强镇痛效应等因素有关;三组患者引流管留置天数、术后总引流量、术后入ICU率和住院时间比较差异无统计学意义,可能因为引流管留置天数、引流管引流量、转入ICU和住院时间与围术期多种因素有关。本研究不足之处是术后随访次数少,样本量较少,所得结论仍需要进一步临床实验研究证实。

综上所述,TEAS辅助麻醉可有效促进老年膝关节置换术患者术后转归。