杨 琴,李雪锋,赵红利

(1四川省眉山市人民医院妇产科,眉山 620010;2四川省眉山市人民医院ICU)

稽留流产是临床中较为常见的一种早期不良妊娠结局,是指孕妇的胚胎或胎儿已经死亡但仍滞留于宫腔内没有自然排出,稽留流产孕妇的B超下表现主要包括妊娠囊中胎芽或胎儿形态不完整、没有胎心搏动或呈枯萎囊等[1,2]。稽留流产孕妇的临床症状主要有下腹隐痛、停经史、阴道有少量出血等,因其与先兆流产及异位妊娠相类似,因此临床中对其早期诊断的困难较大。据统计,近年来,我国稽留流产发生率呈逐年攀升的趋势。临床研究证实,若不尽早对稽留流产孕妇进行治疗,可导致其发生凝血功能障碍以及弥漫性血管内凝血等一系列并发症[3,4]。故而,选择有效的方法对稽留流产孕妇进行早期诊断是十分必要的。本研究以稽留流产妇女为研究对象,通过比较其于健康早期妊娠妇女血清及绒毛组织中雌二醇(estradiol,E2)、孕酮(progesterone,P)、β-绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin,β-hCG)、白细胞介素-18(interleukin-18,IL-18)、程序性死亡因子-5(programmed cell death factor-5,PDCD-5)表达水平,探讨上述指标对孕妇稽留流产发生情况的预警意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究属于前瞻性研究,选取2017-03～2017-09期间我院收治的35例稽留流产妇女设为观察组,并且选择35例健康早期妊娠妇女设为对照组。本研究已经获得医院医学伦理委员会批准,且受试者均已签署书面知情同意书。

1.1.1 观察组入组标准 ①尿妊娠试验阳性者;②经超声确诊的宫内妊娠者;③经诊断为稽留流产妇女,诊断标准[5]:胚胎停止发育后2个月尚未自然排出者,称为稽留流产;④临床资料完整。

1.1.2 对照组入组标准 ①尿妊娠试验阳性者;②经超声确诊的宫内妊娠者;③健康早期妊娠妇女;④临床资料完整。

1.1.3 受试者排除标准 ①继发于全身性疾病患者;②血常规、凝血功能、白带常规存在异常者;③短期内服用过激素类药物者;④存在子宫肌瘤等病史以及生殖道发育异常者;⑤妊娠以来发生急慢性传染病者;⑥存在外伤、毒物射线接触史以及吸烟及长期服药史者。

1.2 研究方法

1.2.1 血清、绒毛组织样本采集 ①血清样本采集:早晨受检者空腹时采集4 ml静脉血,采用低温高速离心机以3 000 r/min离心10 min,将分离出的血清保存于-20 ℃冰箱中待测。②绒毛组织样本采集:于无菌条件下,以负压吸引术(负压:400-500 mmHg)将受试者绒毛组织吸出,当孕囊被吸出后,立即对绒毛组织进行分离,采用无菌生理盐水冲洗以去除表面血液,确保冲洗干净后将置于冻存管内(冻存管经DEPC水处理),15 min内将绒毛组织样本保存于-80 ℃冰箱中待测。

1.2.2 E2、P、β-hCG表达水平的测定 采用全自动化学发光分析仪应用E2、P、β-hCG检测试剂盒测定受试者血清、绒毛组织中E2、P、β-hCG表达水平,自带标准液、质控液,操作过程严格按照试剂盒说明书进行,且需符合实验室室内质控条件,检测应于血清、绒毛组织样本采集24 h内完成。全自动化学发光分析仪(型号:Centuar XP)及E2、P、β-hCG检测试剂盒(包含标准液、质控液)均由德国西门子公司生产。

1.2.3 ELISA法测定IL-18、PDCD-5表达水平 制备组织匀浆;标稀释准品;加样;向各孔内加入亲和链酶素-HRP 60 μl,振荡混匀后于37 ℃条件下温育30 min;向各孔内加入底物A、B各50 μl,振荡混匀,于37 ℃条件下避光温育10 min;采用酶联仪测定450 nm波长条件下各孔吸光度(A)值。ELISA试剂盒(96t)购自北京博奥森生物工程有限公司。

1.3 统计学处理

采用SPSS20.0统计分析软件(美国IBM公司);计量资料采用均数±标准差表示,组间比较采用LSD-t检验;计数资料采用率(%)表示,组间比较采用χ2分析;采用Logistic多元回归模型对稽留流产发生的相关因素进行分析;P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组受试者一般资料比较

调查结果显示,两组受试者年龄、停经天数、孕次、产次均不存在显著差异(P>0.05,见表1),两组数据有可比性。

表1 两组受试者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between two

2.2 两组受试者血清、绒毛组织中E2、P表达比较

观察组受试者血清量和绒毛组织中E2表达量低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05);观察组受试者血清和绒毛组织中P表达量均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05,见表2)。

2.3 两组受试者血清、绒毛组织中β-hCG表达量比较

观察组受试者血清和绒毛组织中β-hCG表达量均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05,见表3)。

2.4 两组受试者血清、绒毛组织中IL-18表达量比较

观察组受试者血清中IL-18表达量高于对照组，绒毛组织中IL-18表达量也高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05,见表4)。

2.5 两组受试者血清、绒毛组织中PDCD-5表达量比较

观察组受试者血清和绒毛组织中PDCD-5表达量均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05,见表5)。

表2 两组受试者血清、绒毛组织中E2、P表达量比较Table 2 Comparison of the expression of E2 and P in serum and villus tissues between two

表3 两组受试者血清、绒毛组织中β-hCG表达量比较Table 3 Comparison of the expression of β-hCG in serum and villi between the two

表4 两组受试者血清、绒毛组织中IL-18表达量比较Table 4 Comparison of IL-18 expression in serum and villus between two

表5 两组受试者血清、绒毛组织中PDCD-5表达量比较Table 5 Comparison of PDCD-5 expression in serum and villus between two

2.6 血清E2、P、β-hCG、IL-18、PDCD-5水平与稽留流产的相关性分析

本研究以血清E2、P、β-hCG、IL-18、PDCD-5水平为自变量,以是稽留流产发生情况为因变量,采用Logistic多元回归分析,结果显示血清E2、P、β-hCG表达以及IL-18、PDCD-5表达为孕妇发生稽留流产的危险因素(P<0.05,见表6)。

3 讨论

随着近年来在稽留流产及自然流产发生率在宫内妊娠妇女中的增加,临床中越来越重视早期宫内妊娠结局的预测。当超声检查无法明确胚胎是否存活时,临床上曾通过测定孕妇血清中P以及β-hCG的表达水平以预测宫内胚胎存活情况[6-10]。P是一种性激素,主要由胎盘、卵巢所分泌,早期妊娠时孕妇的血清P表达水平较为平稳。由于胎儿-胎盘激素的产生受到胎盘的血流情况以及滋养层功能等方面的影响,故而过低水平的血清诱发滋养层受损、母体-胎盘血运出现障碍以及绒毛间隙发生梗阻与水肿均可能影响胎儿-胎盘的合成过程,最终导致孕妇出现妊娠异常。因此,临床诊疗中血清P水平可作为胎儿发育状况与胎盘功能的预测指标[11,12]。

表6 血清E2、P、β-hCG、IL-18、PDCD-5水平与稽留流产的相关性分析Table 6 Correlation of serum E2, P, beta-hCG, IL-18 and PDCD-5 levels with missed abortion

β-hCG属于糖蛋白激素之一,能够通过刺激黄体对P的产生起到促进作用,在早期妊娠中同样扮演重要角色。受精6 d后β-hCG由滋养细胞开始分泌,其浓度于着床后10周到达高峰,血清β-hCG浓度于正常妊娠6-8周期间以每日66%的速度增加,当2 d增长速度未达到66%时说明孕妇可能发生妊娠不良情况[13]。有学者提出,孕妇宫内妊娠结局除受到血清P、β-hCG水平的影响外,还可能与血清E2水平相关[12,13]。妊娠4周以前的E2主要源自母亲卵巢,而妊娠7周以后E2主要是胎盘源性,E2有助于增加子宫内膜厚度,在调节子宫黏膜免疫系统方面发挥重要作用。本研究中,观察组受试者血清及绒毛组织中E2、P、β-hCG表达量均明显低于对照组,且Logistic多元回归分析结果显示,低水平的血清E2、P、β-hCG表达是导致孕妇发生稽留流产的危险因素,与其他同类型研究结论基本一致。

研究发现,与正常早孕组相比,稽留流产患者血清及绒毛组织中IL-18蛋白表达水平明显升高,推测IL-18的表达异常可能在稽留流产的发生、发展中有重要意义。此外,与正常早孕组相比,稽留流产患者血清及绒毛组织中PDCD-5蛋白表达水平明显增加,可能与IL-18的表达密切相关,推测二者可能在稽留流产的发生、发展中互相影响[14,15]。研究人员指出IL-18能够使得由FasL所介导的Th1克隆的T细胞毒性作用增加,其表达升高不但能够抑制肿瘤细胞增殖还可诱导其凋亡[16-18]。另有学者对肝癌的差异表达基因进行分析,发现肝癌患者中PDCD-5表达水平明显降低;以骨关节炎患者为研究对象发现,观察组患者PDCD-5表达水平明显增加,提示其浓度异常升高与骨关节炎患者软骨细胞凋亡密切相关[19,20]。通过上述研究结论可以推断,在炎症反应以及肿瘤发生发展过程中可能存在共同的调节通路。本研究中,观察组受试者血清及绒毛组织中IL-18、PDCD-5表达量均明显高于对照组。Logistic多元回归分析结果显示,高水平的IL-18、PDCD-5表达是导致孕妇发生稽留流产的危险因素。IL-18是一种炎症诱导因子,能够对干扰素γ的产生过程起到诱导作用,可通过增加NF-κB的转录活性,增加胚胎线毛与蜕膜中相关黏附分子、细胞因子表达水平,引起瀑布式级联放大效应。PDCD-5属于促凋亡基因之一,可通过正向调控Caspase-3表达从而参与细胞的凋亡过程,而在凋亡过程中Caspase-3发挥终极效应,明显增加PDCD-5表达水平,故而笔者推测IL-18与PDCD-5可能均是通过激活Caspase-3的凋亡途径来促进细胞滋养层和合体滋养层中的细胞凋亡过程[21,22],而绒毛细胞的过分凋亡对孕卵的着床发育产生不良影响,最终导致孕妇发生稽留流产[23]。

综上所述,稽留流产患者血清和绒毛组织中E2、P、β-hCG表达量降低,IL-18、PDCD-5表达量升高;低水平的E2、P、β-hCG以及高水平的IL-18、PDCD-5是孕妇发生稽留流产的独立影响因素,临床中可将其作为孕妇稽留流产发生情况的预测指标。