赵淑华,师 媛,杨 红

(空军军医大学第一附属医院妇产科,西安 710032;*通讯作者,E-mail:yanghong@fmmu.edu.cn)

在妇科恶性肿瘤中,妊娠合并宫颈癌最常见[1],发病率约为1/10 000,其次为卵巢癌、子宫内膜癌,近年来,宫颈癌患者年轻化趋势日益明显,对妊娠期宫颈癌筛查越来越高度重视,宫颈癌前病变和浸润癌越来越多地在妊娠期被发现。目前,对于妊娠期合并宫颈癌的治疗尚无统一标准,手术方式、手术时机、分娩方式及化疗药物的选择、剂量和疗程尚需进一步研究。本文收集我院诊治的7例妊娠期合并宫颈癌患者,就妊娠合并宫颈癌的诊治和进展进行讨论,为今后临床工作提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2011-02～2017-10收治的妊娠期间或产后6个月内发现并经病理检查确诊的宫颈癌患者7例,均为单胎妊娠。

1.2 方法

对全部患者进行电话随访。随访内容:阴道残端液基细胞学及HPV检查、B超、胸片及血常规、肝肾功检查、盆腔MRI检查。病理特征、临床分期、主要治疗方案(手术方式、术后辅助治疗等)及预后。随访最终截止日期为2018年5月1日。

2 结果

2.1 一般资料

患者中位年龄34岁(25-43岁)。其中6例在妊娠期确诊,早期妊娠1例,中期妊娠3例,晚期妊娠2例,1例在剖宫产术后4个月确诊。7例均为单胎妊娠。

2.2 临床及病理特征

症状以阴道不规则流血为主,持续时间10 d至4个月不等。7例患者妇科检查肉眼均可见宫颈赘生物。1例ⅠB2期,3例ⅡA期,2例ⅡB期,1例ⅢB期。病理类型:鳞癌6例,腺癌1例(见表1)。

表1 妊娠合并宫颈癌患者的临床病理资料Table 1 Clinical and pathological of pregnancy patients with cervical cancer

2.3 诊断方法

均经活检病理证实为宫颈癌。

2.4 治疗经过

妊娠合并宫颈癌患者的治疗经过及预后资料见表2。

例1:患者35岁,足月剖宫产术后4个月确诊。确诊后行腹腔镜下广泛性全子宫+双侧输卵管切除+盆腔淋巴结清扫术+双侧卵巢移位术,术后病检:宫颈非角化型鳞癌(中分化),浸润深度0.7 cm,脉管内查见癌栓,盆腔淋巴结未查见转移。术后给予放疗25次+化疗(多西他赛+奈达铂)4次,随访8个月未复发。

例2:患者43岁,宫颈腺癌ⅠB2期患者为早孕,患者无生育要求,采取B超监视下人流术联合PT方案化疗(多西他赛+奈达铂)一次,化疗后3周行腹腔镜下广泛性全子宫双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术,术后病检提示宫颈间质浸润深度1.1 cm,查见淋巴结转移,术后辅助放疗25次,化疗(PT方案:多西他赛+奈达铂)4次,随访9个月未复发。

例3:患者37岁,孕18+2周诊断宫颈癌ⅡA1期,无生育要求,采取双侧子宫动脉栓塞术+B超监视下利凡诺羊膜腔内注射引产术,术后2 d阴道排出一死胎,出血不多,引产术后24 d行机器人辅助下广泛性全子宫左附件+右侧输卵管切除+盆腹腔、骶前淋巴结清扫术+右侧卵巢移位术,术后病检:宫颈非角化型鳞癌(中-低分化),浸润深度1.5 cm,可见脉管侵犯,盆腔淋巴结(5/22)查见转移癌,术后放疗25次+化疗(多西他赛+顺铂)6次,随访34个月未复发。

例4:患者28岁,孕38+5周,诊断宫颈癌ⅡB期。要求立即终止妊娠,采取子宫下段剖宫产术,术后放疗32次(双侧腹沟股区)+PT(多西他赛+顺铂)化疗6次,放化疗前MRI:宫颈局部肿块约7.7 cm×6.0 cm×6.1 cm,侵犯宫旁结构,累及子宫体及阴道上1/3段,双侧髂血管旁见明显肿大淋巴结,较大者约3.9 cm×2.8 cm。放化疗后MRI:宫颈占位基本消失,双侧髂血管旁多发肿大淋巴结较前缩小,腹主动脉旁数个小淋巴结,随访5个月存活。

例5:患者25岁,孕34+1周诊断宫颈癌ⅡA2,采取子宫下段剖宫产,术后新辅助化疗3次(多西他赛和奈达铂静脉化疗+5-FU宫颈注射),化疗后28 d行机器人辅助下广泛性全子宫双输卵管切除+盆腔淋巴结清扫术+双侧卵巢移位术,术后病检:宫颈非角化型鳞癌(中分化),浸润深度0.8 cm,盆腔淋巴结未查见转移癌,术后放疗25次,随访56个月未复发。

例6:患者34岁,孕18+3周诊断宫颈癌ⅡB期,无生育要求,确诊后行剖宫取胎术,术后PT方案(多西他赛+顺铂)化疗一次,失访。

例7:患者33岁,患者孕25+2周,诊断宫颈癌ⅢB期。患者无生育要求,确诊后行子宫体部剖宫取胎术,术后放疗25次+PT化疗(多西他赛+顺铂)3次,随访5个月,死亡。

表2 妊娠合并宫颈癌患者的治疗经过及预后资料Table 2 Treatment and prognosis of pregnancy patients with cervical cancer

2.5 患儿存活情况

2例晚期妊娠患儿,1例剖宫产术后4个月发现宫颈癌患者的患儿均为活婴,健康存活至今。

2.6 随访

对所有患者采用电话随访,5例患者无瘤生存,1例失访,1例死亡。随访时间为5-56个月,中位随访时间为8个月。

3 讨论

2000年由Stood等[2]提出妊娠合并宫颈癌的定义,是指妊娠期、产褥期及产后6个月内发现的宫颈癌。妊娠期子宫颈癌的发生较为少见。妊娠期宫颈癌的常见组织学类型为鳞癌,其次为腺癌及腺鳞癌。对妊娠期宫颈癌的治疗,应根据肿瘤类型、期别、孕周情况及患者本人对继续妊娠的意愿,权衡母儿预后,制定个体化治疗方案。

妊娠合并宫颈癌,临床症状主要表现为阴道不规则流血、阴道异常排液或接触性出血等,妊娠期女性对阴道检查较为抵触,孕早、中期常被误诊为先兆流产、前置胎盘或胎盘早剥,导致病情延误。本文6例患者临床症状均表现为阴道不规则流血,于外院给予保胎、止血等治疗而忽略了常规妇科检查及宫颈脱落细胞学筛查,由此可见,对妊娠期出血均应行阴道窥诊检查,怀疑宫颈病变的应遵循三级阶梯(宫颈细胞学、阴道镜检查、宫颈活检组织学检查)[3]筛查,宫颈活检是金标准,文献报道[4]对154例孕妇进行阴道镜检查,并有114例进行宫颈活检,均无一例并发症出现,母婴均安全,充分说明孕期做宫颈癌筛查是安全、可靠的,对提高妊娠合并宫颈癌的早期诊断非常重要。MRI有助于评估肿瘤大小、间质浸润、阴道及宫旁受侵程度,以及淋巴结转移情况。美国放射学会提出,到目前为止并未发现在妊娠期任何时间MRI暴露会对胎儿的发育产生影响[5]。对妊娠期宫颈癌的准确分期及评估对后续治疗决策的制定尤为重要。妊娠合并宫颈癌分娩方式多建议行经典式剖宫产术,一般选择腹部纵切口,避免取子宫下段横切口引起肿瘤播散[6]。

对于妊娠期宫颈癌的处理,若患者无生育要求,应及时终止妊娠,并根据宫颈癌治疗指南进行标准治疗。对于晚孕患者,估计胎儿能够存活,先行剖宫产术。ⅠA2-ⅡA期首选手术治疗(广泛性全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术,年轻的鳞癌患者可保留卵巢)。本文例2患者早孕/宫颈腺癌ⅠB2及例3患者孕18+2周/宫颈鳞癌ⅡA1期,无生育要求,例2患者为腺癌,人工流产+PT方案化疗一次,以缩小病灶并减轻盆腔充血。例3患者宫颈病灶<4 cm,采取双侧子宫动脉栓塞术+B超监视下利凡诺羊膜腔内注射引产术,保留一侧卵巢。例5患者孕34+1周诊断宫颈癌ⅡA2,先行剖宫产术,术后化疗3次,以缩小宫颈病灶后手术治疗。手术经过均较顺利。ⅡB期及以上患者首选放化疗,如晚期妊娠估计胎儿能够存活,可先行剖宫产术然后放化疗。如中孕患者可先行剖宫取胎后给予常规放化疗。如早孕患者可直接放疗,流产后再给腔内放疗。因此,对于存在高危因素或任何可疑宫颈病变的孕妇,跟患者及家属做好充分的解释及沟通后,及时行阴道镜检查及宫颈细胞学筛查,对细胞学提示异常的孕妇或对于肉眼观察高度可疑宫颈癌者即使细胞学阴性均需进行阴道镜下活检,以确定病变程度。早发现、早诊断、早治疗,避免疾病误诊,延误治疗。

对于有生育要求的患者,应充分告知患者及家属目前治疗经验的局限性,能否继续妊娠主要依据肿瘤直径、临床分期、转移情况、孕期及组织学类型决定,制定个体化治疗方案。妊娠合并宫颈癌管理的专家共识指出[7]:①宫颈癌ⅠA1期可期待治疗,在妊娠期间严密检测管理。②在妊娠20-30周ⅠB期以上的患者,可采用新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy,NACT)2-3疗程后,促胎儿肺成熟。③妊娠30周以上发现的子宫颈癌患者,也可以进行NACT,一般进行1个疗程,在化疗最后一个疗程到预计分娩时间,应有3周间隔,以避免化疗对母儿产生骨髓抑制(出血、感染及贫血)。妊娠期的NACT推荐[8]以铂类为基础的化疗方案,联合使用紫杉醇可能会增加有效率。欧洲肿瘤内科学会(ESMO)推荐[9],因妊娠34周后发生自发早产的可能性大,故不建议在妊娠33周后进行NACT。

对于产后宫颈癌患者的处理原则与非妊娠相关性宫颈癌一致。本文中1例剖宫产产后4个月因接触性出血,行宫颈活检发现宫颈鳞癌ⅡA1期,确诊后行腹腔镜下广泛性全子宫+双侧输卵管切除+盆腔淋巴结清扫术+双侧卵巢移位术,术后根据病理结果辅助放化疗。随访8个月未复发。

总之,对于不能解释的非产科因素的阴道出血或者性交后阴道流血,应遵循宫颈癌的“三阶梯”诊断方法,早期诊断,根据患者的生育要求,对妊娠期合并宫颈癌患者采取综合的治疗措施,能够有效提高患者的预后和改善临床结局。对于妊娠期宫颈癌的治疗目的,在不影响母亲预后的前提下尽量维持妊娠。