钱永安，桂双飞，钱 赓

（1.安徽省庐江县人民医院心血管内科，安徽 巢湖 231500；2.中国人民解放军总医院，北京 100853）

随着我国经济发展，饮食结构和生活方式发生改变，冠心病已成为威胁人类健康的主要疾病之一。近年来，冠心病的发生有年轻化的趋势，中年人患冠心病人数的增加，不仅降低了患者个人的生活质量，而且还过早地消耗了整个社会的医疗资源。冠状动脉三支病变是冠心病的复杂形式，往往病情严重，治疗的投入和风险也较大，是冠心病患者的主要预后不良因素。因此，探讨中年冠状动脉三支病变患者的临床特点和危险因素，对冠心病的早期防治具有重要意义。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究是一项横断面研究。2016年12月～2018年7月从庐江县域选不稳定心绞痛或急性心肌梗死患者68例，男58例，女10例，年龄35～59岁，平均（49.9±6.3）岁。均经冠状动脉造影诊断为冠心病，急性心肌梗死的定义遵循急性心肌梗死诊断和治疗指南[1]。根据冠脉造影结果，将≥3支病变者作为试验组21例，≤2支病变者作为对照组47例。

除外有以下情况之一者：（1）合并有原发性心肌病或瓣膜病；（2）严重肝肾功能不全、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、感染及血液系统疾病者；（3）多脏器功能衰竭；（4）严重左室功能低下，射血分数＜15%；（5）既往有血运重建史，包括冠状动脉旁路移植术或PCI者；

冠状动脉造影及结果判定 采用Judkins法7个体位造影，由2名有经验的介入医生判断冠脉造影程度。冠状动脉三支病变判断标准：安装定量冠状动脉造影法判断冠状动脉狭窄处面积较狭窄近心端正常冠状动脉面积减少的百分比，左前降支、左回旋支、右冠状动脉或左主干病变及右冠状动脉均有面积减少≥50%。

1.2 临床资料采集

收集患者人口学资料，包括年龄、身高、体重、吸烟史、高血压、脑血管疾病、糖尿病及用药史（他汀类药物、抗血小板药物、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂[ACEI/ARB]、钙通道阻滞剂、β阻滞剂），计算体重指数BMI=体重（kg）/身高（m）2。同时测量血压、心率、左室射血分数、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径。

使用EDTA抗凝管采集空腹血液样本，在4℃下离心后取上清，保存于-80℃冰箱直至分析。生化指标的测定：采用酶法测定总胆固醇（TC），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）（Roche Cobas6000，瑞士）。同时测定血红蛋白（Hb）、血肌酐（Cr）、空腹血糖（FPG）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）、肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌酸激酶（CK）。

1.3 统计学方法

应用SPSS 16.0统计软件。连续变量采用（均数±标准差）表示，两组间比较采用两独立样本t检验；分类变量以百分率表示，组间比较用x2检验；以三支病变为因变量，各临床生化指标为自变量采用二元logistic回归。P＜0.05被认为具有显著统计学意义。

2 结 果

2.1 两组基线资料的比较

本研究共纳入研究对象68例，平均年龄49.9±6.3岁。根据是否冠状动脉三支病变，分为试验组21例和对照组47例，比较两组中的定量指标（见表1），结果表明：试验组LDL-C和CK著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而BMI、血红蛋白及左室射血分数显著低于对照组；差异有统计学意义（P＜0.05）。表2列出了两组中用药史和病史情况，结果表明：试验组他汀类药物、钙通道阻滞剂、高血压及糖尿病的发生率明显高于对照组；差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 试验组与对照组连续变量的比较（±s）

表1 试验组与对照组连续变量的比较（±s）

注：*P＜0.05。

±s） P年龄（岁） 50.5±6.6 49.6±6.1 0.599 BMI（kg/m2） 23.7±3.58 24.7±3.10* 0.001收缩压（mmHg） 121.5±20.4 119.1±21.3 0.742舒张压（mmHg） 74.9±14.4 74.6±12.3 0.556心率（bmp） 77.3±15.8 76.0±14.9 0.108血红蛋白（g/L） 139.8±36.4 143.2±43.3* 0.007 Cr（umol/L） 90.1±84.5 83.5±57.8 0.481 TC（mmol/L） 4.5±1.0 4.7±1.1 0.168 TG（mmol/L） 2.2±1.5 2.2±2.4 0.771 LDL-C（mmol/L） 2.9±0.7 2.8±0.9* 0.019 HDL-C（mmol/L） 1.0±0.3 1.1±0.4 0.711 FPG（mmol/L） 9.3±6.6 8.6±7.2 0.527 hs-CRP（mg/dL） 8.8±9.2 9.1±10.2 0.453 TNI 23.9±36.4 26.4±35.1 0.116 CKMB 79.1±148.3 86.5±132.2 0.716 CK 711.1±854.8 893.7±1216.7* 0.021左室舒张末期内径（mm） 19.9±36.4 26.4±65.1 0.395左室收缩末期内径（mm） 19.9±36.4 26.4±65.1 0.630左室射血分数（%） 19.9±36.4 26.4±65.1* 0.023指标 试验组（±s）对照组（x

表2 试验组与对照组分类变量的比较 [n（%）]

2.2 冠状动脉三支病变的危险因素分析

以冠状动脉三支病变为因变量，年龄、BMI、相关病史、用药史及其他临床生化指标为自变量，采用二元logistic回归分析。结果如下：糖尿病、hs-CRP、HDL-C纳入回归模型（P＜0.05），根据OR值从大到小排序依次是：hs-CRP、糖尿病、HDL-C（见表3）。

表3 冠状动脉三支病变的logistic回归分析

3 讨 论

冠状动脉三支病变患者是一组高危冠心病患者，其远期预后较差，加之近年来冠心病的年轻化趋势。因此，对于冠状动脉三支病变进行早期识别和预警具有重要的意义，有助于及时进行血运重建治疗及改善预后。

本研究对68例中年冠状动脉三支病变患者进行了横断面研究，分析冠状动脉三支病变的临床特点和主要危险因素。结果显示：（1）中年冠状动脉三支病变患者体内LDL-C和CK水平是显著高于对照组，而BMI、血红蛋白及左室射血分数则显著低于对照组。另外，中年冠状动脉三支病变患者钙通道阻滞剂、他汀类药物、高血压及糖尿病的发生率均显著高于对照组。（2）经二元logistic回归分析显示，糖尿病病史和hs-CRP水平是中年冠状动脉三支病变的显著危险因素，而血清HDL-C水平可能是中年冠状动脉三支病变的保护性因素。

既往研究表明，糖尿病是冠心病发生发展的主要危险因素之一[2]，而且即使对糖尿病患者进行了有效的血糖控制，其仍然表现出较高的冠状动脉病变进展风险[3]。另外，国内外研究也报道了糖尿病患者冠心病的发生率较正常人群明显升高[4-5]，并且常常累及多支冠状动脉，病变程度也较非糖尿病患者严重[6]。最近，董华等[7]学者发现糖尿病史是造成冠状动脉三支病变的独立危险因素。在本研究中，中年冠状动脉三支病变患者的糖尿病发生率显著高于对照组，而且，多元回归分析也显示糖尿病是中年冠状动脉三支病变的独立危险因素，与既往的国内外研究相一致。至于其中潜在的机制，可能与糖尿病患者长期的高血糖状态和胰岛素抵抗有关，因为这可以增加患者的血小板聚集力，减弱其对阿司匹林及氯吡格雷的反应性，从而加速病变进展[8]。另外，Moreno等认为糖尿病是一类炎症相关性疾病，内皮功能紊乱、凝血功能异常、血小板功能异常等均会加重糖尿病患者的动脉粥样硬化程度，造成新生内膜过度增生，从而促进病变的发生发展[9]。

众所周知，炎症在冠心病的发生发展过程中起着重要的作用，贯穿于冠状动脉粥样硬化发生、发展及形成斑块与血栓的全过程。我们的研究发现，体内hs-CRP水平与中年冠状动脉三支病变具有显著相关性，可以作为冠状动脉三支病变的潜在危险因素。Inoue等[10]发现，CRP与动脉粥样硬化病变程度呈正相关关系，体内CRP水平越高，形成斑块与血栓的风险也就越大。过高峰等[11]也报道，hs-CRP与冠脉病变之间有密切关系，随着急性心肌梗死患者冠脉病变支数的增加，hs-CRP水平明显升高，表明hs-CRP在冠心病的发生发展中起着重要作用，在一定程度上与我们的结论相一致。

另外，我们的研究还发现血清HDL-C水平与中年冠状动脉三支病变具有显著相关性，提示HDL-C可能是中年冠状动脉三支病变的保护性因素。然而，本研究是一项回顾性研究，具有一定的局限性，存在一些难以控制的混杂因素造成结果偏差，尚需要进一步的大规模前瞻性研究加以证实。

总之，冠状动脉三支病变作为冠心病的复杂形式，对其进行早期预警和防治具有重要的临床意义。本研究得出，糖尿病和hs-CRP是中年冠状动脉三支病变的潜在危险因素，而HDL-C可能是中年冠状动脉三支病变的保护性因素，上述指标在中年冠心病患者一级及二级预防中的作用应受到广泛重视。