陶红发 赵 坤 肖 勇 张 超 叶元礼 任鹏真 何小宇

深圳市松岗人民医院普通外科，广东深圳 518105

急性化脓坏疽性阑尾炎是需行急诊阑尾切除的主要指征，但目前仍缺乏比较敏感的术前诊断和鉴别指标。一方面，引起右下腹痛的其他疾病，如右侧输尿管结石、急性盲肠憩室炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性右侧输卵管炎等，常与急性阑尾炎的诊断混淆；另一方面，延误急性阑尾炎的诊断，阑尾穿孔和并发症的发生率明显增加，这在老年人、儿童和孕妇中尤为常见。既往通过白细胞（WBC）计数、C-反应蛋白（CRP）等实验室检查都未能达到及时而准确地诊断急性化脓坏疽性阑尾炎[1]，传统的开腹或腹腔镜探查增加了不必要的手术治疗。有研究显示，高胆红素血症可以有效地预测穿孔性阑尾炎[2]，但在化脓坏疽性阑尾炎中还没有明确的诊断效果和评价。本研究通过回顾性分析评估高胆红素血症预测急性化脓坏疽性阑尾炎的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月～2018年1月本院收治的226例急性阑尾炎患者为研究对象，根据术后病理将226例患者分为单纯性阑尾炎组（51例）、急性化脓坏疽性阑尾炎组（129例）和穿孔性阑尾炎组（46例）。单纯性阑尾炎组中，男 37 例、女 14 例；平均（25.6±7.2）岁。急性化脓坏疽性阑尾炎组中，男98例、女分31例；平均（26.5±7.4）岁。穿孔性阑尾炎组中，男 30例、女 16例；平均（27.1±7.5）岁。三组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①年龄＞18岁；②阑尾切除术后病理确诊为阑尾炎；③所有参与本次研究患者均知情同意。排除标准：①既往有肝胆胰病史；②未行肝功能检查和阑尾脓肿者。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

术前评估行血常规、肝肾功能、凝血功能、血电解质、尿常规、胸腹部X线片和心电图等检查，疾病诊断依据临床体征、血尿常规、腹部B超和Alavrdo得分情况确定。手术治疗为传统的开腹或腹腔镜阑尾切除术。 术前血清总胆红素（TBil）＞17.1 μmol/L 则诊断为高胆红素血症。

1.3 观察指标及评价标准

记录患者高胆红素血症发生率、术后并发症发生率、住院时间、Alvardo得分（＜4分为非阑尾炎的可能性高；5～8分，阑尾炎可疑，需进行进一步检查；＞8分，可诊断为阑尾炎。得分越高，阑尾炎的可能性就越大。 ）及腹痛时间、WBC计数、TBil、CRP水平。

依据受试者工作曲线（ROC）计算并确定WBC、TBil、CRP 水平和 Alvardo得分的最优截断值（cut-off），并确定这些指标相关的ROC曲线下面积、敏感度、特异度、阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV）。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 17.0分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析、秩和检验（U）；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者高胆红素血症发生率和术后并发症发生率的比较

单纯性阑尾炎组高胆红素血症发生率和术后并发症发生率均低于化脓性坏疽性阑尾炎组及穿孔性阑尾炎组（P＜0.05）；化脓性坏疽性阑尾炎组及穿孔性阑尾炎组高胆红素血症发生率和术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 三组患者高胆红素血症发生率及术后并发症发生率的比较[n（%）]

2.2 三组患者腹痛时间、住院时间、Alvardo得分的比较

三组患者的腹痛时间、术后住院时间、Alvardo得分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；单纯性阑尾炎组腹痛时间、术后住院时间均短于化脓性坏疽性阑尾炎组及穿孔性阑尾炎组（P＜0.05），Alvardo得分低于化脓性坏疽性阑尾炎组及穿孔性阑尾炎组（P＜0.05）；化脓性坏疽性阑尾炎组腹痛时间、术后住院时间短于穿孔性阑尾炎组（P＜0.05），Alvardo得分低于穿孔性阑尾炎组（P＜0.05）（表2）。

2.3 三组患者 WBC、TBil、CRP水平的比较

三组患者的WBC、TBil、CRP水平比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；单纯性阑尾炎组 WBC、TBil、CRP水平均低于急性化脓坏疽性阑尾炎组及穿孔性阑尾炎组（P＜0.05）；化脓性坏疽性阑尾炎组WBC、TBil、CRP 水平低于穿孔性阑尾炎组（P＜0.05）（表3）。

表2 三组患者腹痛时间、住院时间、Alvardo得分的比较（±s）

表2 三组患者腹痛时间、住院时间、Alvardo得分的比较（±s）

组别 腹痛时间（h）单纯性阑尾炎组化脓性坏疽性阑尾炎组穿孔性阑尾炎组U值P值t单纯性阑尾炎组与化脓性坏疽性阑尾炎组比较值P 单纯性阑尾炎组与化脓性坏疽性阑尾炎组比较值t单纯性阑尾炎组与穿孔性阑尾炎组比较值P 单纯性阑尾炎组与穿孔性阑尾炎组比较值t化脓性坏疽性阑尾炎组与穿孔性阑尾炎组比较值P 化脓性坏疽性阑尾炎组与穿孔性阑尾炎组比较值8.7±2.9 21.1±6.8 36.5±8.2 42.64＜0.05 12.562＜0.05 22.699＜0.05 12.472＜0.05住院时间（d）Alvardo得分（分）3.5±1.4 4.7±1.3 5.5±1.5 5.97＜0.05 5.459＜0.05 6.792＜0.05 3.438＜0.05 6.2±2.1 7.4±1.9 8.1±1.5 7.41＜0.05 3.705＜0.05 5.077＜0.05 2.259＜0.05

表3 三组患者 WBC、TBil、CRP水平的比较（±s）

表3 三组患者 WBC、TBil、CRP水平的比较（±s）

组别 WBC（×109/L）单纯性阑尾炎组化脓性坏疽性阑尾炎组穿孔性阑尾炎组U值P值t单纯性阑尾炎组与化脓性坏疽性阑尾炎组比较值P 单纯性阑尾炎组与化脓性坏疽性阑尾炎组比较值t单纯性阑尾炎组与穿孔性阑尾炎组比较值P 单纯性阑尾炎组与穿孔性阑尾炎组比较值t化脓性坏疽性阑尾炎组与穿孔性阑尾炎组比较值P 化脓性坏疽性阑尾炎组与穿孔性阑尾炎组比较值1.1±0.4 1.3±0.5 1.5±0.5 2.61＜0.05 2.551＜0.05 4.370＜0.05 2.329＜0.05 TBil（μmol/L）15.2±3.6 22.8±11.4 30.7±13.8 4.84＜0.05 4.663＜0.05 7.739＜0.05 3.811＜0.05 CRP（mg/L）105.3±27.6 159.7±34.4 171.1±25.8 34.51＜0.05 10.078＜0.05 12.091＜0.05 2.050＜0.05

2.4 TBil、WBC、CRP水平和Alvardo得分预测急性化脓坏疽性阑尾炎的敏感度、特异度的比较

在急性阑尾炎中，当TBil取最优截断值21.3 μmol/L时，急性化脓坏疽性阑尾炎的敏感度为89.5%，特异度为91.6%，PPV为85.7%，NPV为93.8%，其预测诊断价值明显高于敏感度和特异度明显高于WBC、CRP 水平和 Alavrdo得分（P＜0.05）（表4）。

表4 WBC、TBil、CRP水平和Alvardo得分预测急性化脓坏疽性阑尾炎的敏感度、特异度的比较

3 讨论

急性阑尾炎导致高胆红素血症的机制目前认为有以下两种情况：①大肠埃希菌等革兰阴性杆菌感染常导致溶血增加，因此，表现为胆红素以间接胆红素升高为主；②细菌内毒素导致肝脏对胆红素摄取减少，同时也减少了毛细胆管对胆汁的分泌作用[3]。感染时细胞炎症因子分泌增加，炎症因子可以降低胆盐的转换，从而导致胆汁淤积而升高血清胆红素水平。急性阑尾炎多数以大肠埃希菌感染为主，随着炎症程度的加剧，阑尾腔内压明显升高，细菌和内毒素通过肠系膜-门静脉系统进入肝脏，导致轻度溶血和胆汁分泌减少而使血清胆红素水平明显升高，且急性阑尾炎时的高胆红素血症水平与阑尾炎的严重程度明显相关，即感染越重、时间越长，血清胆红素水平升高就越明显[4]。其他疾病导致的右下腹感染，一方面缺乏阑尾类似腔内压增高的表现，另一方面有些感染性疾病如急性输卵管炎的细菌不经门静脉引流，因此，导致高胆红素血症的概率较低[5]。有研究显示[6-8]，无论是穿孔性阑尾炎还是急性化脓性坏疽性阑尾炎或单纯性阑尾炎，3种病理类型的血清转氨酶水平基本正常并无明显差异，诊断预测的敏感度和特异度均较低。因此，急性阑尾炎所致的高胆红素血症并没有同时伴随肝脏转氨酶的升高，当诊断急性阑尾炎合并肝转氨酶明显升高时要排除其他疾病存在的可能。

目前，影像学诊断技术如B超和CT的发展已经减少了急性阑尾炎误诊的发生。有研究提示，B超检查诊断急性阑尾炎的敏感度为85%，特异度为92%[9]，这对儿童和孕妇尤为适用。CT检查则进一步克服了B超的不足，诊断急性阑尾炎的敏感度达到91%，特异度为94%[10]。CT检查对孕妇并不适用，另一方面会延长急性阑尾炎的诊断时间，并增加治疗费用。因此，利用实验室检查确诊急性阑尾炎是最简单、安全的方法，并且适合所有的人群。既往通过WBC、CRP和降钙素原（PCT）等实验室检查手段来确诊急性阑尾炎，尽管敏感度较高，但特异性均较低，影响了其诊断效能[11]。本研究结果提示，三组患者的高胆红素血症发生率、术后并发症发生率、WBC、TBil、CRP水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），单纯性阑尾炎组高胆红素血症发生率、术后并发症发生率、Alvardo得分、WBC、TBil、CRP水平低于化脓性坏疽性阑尾炎组及穿孔性阑尾炎组（P＜0.05），腹痛时间、术后住院时间短于化脓性坏疽性阑尾炎组及穿孔性阑尾炎组（P＜0.05）；化脓性坏疽性阑尾炎组及穿孔性阑尾炎组高胆红素血症发生率、术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；化脓性坏疽性阑尾炎组腹痛时间、术后住院时间短于穿孔性阑尾炎组（P＜0.05），Al-vardo 得分、WBC、TBil、CRP 水平低于穿孔性阑尾炎组（P＜0.05）。其研究结果数据也提示高胆红素血症发生率、术后并发症发生率、腹痛时间、术后住院时间、Alvardo得分、WBC、TBil、CRP水平等均可在一定程度上反应急性化脓坏疽性阑尾炎的病情，具有一定的预测价值。而本研究则对上述指标进行较为全面的验证。本研究显示，急性化脓坏疽性阑尾炎有较高的高胆红素血症发生率（86.0%），穿孔性阑尾炎有更高的发生率 （89.1%），单纯性阑尾炎的发生率明显较低（11.8%）。 当血清胆红素水平＞21.3 μmol/L 时，则预测急性化脓坏疽性阑尾炎的敏感度和特异度分别为89.5%和91.6%，阳性预测值85.7%，阴性预测值为93.8%。WBC和CRP无论是敏感性，还是特异度均较高胆红素血症低，甚至低于以临床症状和体征为主的Alvardo得分。有研究显示，高胆红素血症对急性化脓性阑尾炎并无预测价值[12]。然而进一步的分析提示，这些研究中有20%～30%的阴性探查率，即阑尾无炎症改变，加之单纯性阑尾炎，则构成比超过60%，而化脓性阑尾炎和穿孔性阑尾炎相对少见，导致高胆红素血症的预测价值较低[13]。从本研究的急性阑尾炎病理类型构成比来看，比较符合实际临床的诊断规律。也有研究通过胆红素联合CRP或WBC诊断预测急性阑尾炎，但并未明显提高诊断价值[14]。值得注意的是，尽管高胆红素血症可以较好地预测急性化脓坏疽性阑尾炎或穿孔性阑尾炎，但B超检查仍不可获缺，两者联合诊断可明显降低急性化脓坏疽性和穿孔性阑尾炎的误诊率，从而减少急性阑尾炎患者相关并发症的发生[15]。

综上所述，高胆红素血症具有较好的预测急性化脓坏疽性阑尾炎的诊断价值。但本研究的病例数据较少，且未单中心研究，关于高胆红素血症在急性化脓性阑尾炎中的诊断价值仍需进行进一步研究。