王长明 蔡长华 张静 肖贺 赵彬

辽宁省人民医院麻醉科（中国医科大学人民医院）（沈阳110016）

结直肠癌是世界上最常见癌症之一［1-2］，目前手术切除肿瘤是治疗结直肠癌首选方法。随着腹腔镜手术适应证的扩大，腹腔镜手术已广泛应用于结直肠癌手术。腹腔镜手术的优点是创伤小及术后恢复快［3-4］。结直肠癌患者往往是老年人，腹腔镜结直肠癌手术需要长时间人工CO2气腹，这会更易引起患者的血流动力学不平稳及内环境紊乱，进而会导致患者在麻醉恢复期的并发症发生，这对麻醉管理提出了更高的要求。腹腔镜结直肠癌根治术可采用单纯全麻，全麻联合硬膜外麻醉等不同麻醉方式［5］，合理的麻醉方式选择能够减低应激反应［6］。本文就结直肠癌腹腔镜手术的不同麻醉方法进行比较，观察哪一种麻醉方法麻醉恢复期效果更佳，以期待为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例选择及分组本研究已获本医院伦理委员会的批准，并与患者及家属签署知情同意书。选择我院择期进行结直肠癌手术患者150例，美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级，年龄50～80岁，体重40～90 kg。按随机数字表法分为A组（七氟烷+芬太尼+丙泊酚+维库溴铵，n＝54）、B组（七氟烷+芬太尼+丙泊酚+维库溴铵+瑞芬太尼，n＝47）及C组（七氟烷+芬太尼+丙泊酚+维库溴铵+硬膜外麻醉，n＝49）。所有患者既往无药滥用史；无水、电解质及酸、碱平衡紊乱；术前无明显心、肺及肝、肾疾病；血、尿常规检查正常；排除僵直性脊柱炎患者；语言障碍、智力障碍、不愿意参加者。

1.2 麻醉方法选取普外科择期行结直肠手术患者患者，该手术由同一组术者操作，术前12 h禁食、水，无术前药。患者入手术室后缓慢静注咪唑安定1 mg（防止患者紧张），行血压、心电图及脉搏氧饱和度检测监护，连接输液，约10 min后测血压、心率作为基础值。C组行硬膜外腰1-2穿刺置管，1%利多卡因3 mL作为试验量，然后三组进行全麻诱导，给药剂量及顺序为：枸橼酸芬太尼0.4～0.5 μg/（kg·min）、丙泊酚2 mg/kg、维库溴铵0.08～0.12 mg/kg静脉注射快速诱导，口腔内插入气管导管，行机械通气，潮气量（T）：7 ml/kg、呼吸频率（f）：12次/min、吸入氧流量 2.5～3.0 L/min。三组患者全麻维持用药如下：A组用七氟烷1MAC吸入并辅助静注丙泊酚80～100 μg/（kg·min）、维库溴铵0.5～0.7 μg/（kg·min），根据BIS值调整丙泊酚输注速度；B组仍然用七氟烷1MAC，静脉输注瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）维持镇痛效果，维库溴铵0.5～0.7 μg/（kg·min），同时静脉输注丙泊酚，根据脑电双频指数（BIS）值调整丙泊酚输注速度，一般维持在40～80 μg/（kg·min）；C组口腔内插入气管导管机械通气后，经硬膜外导管缓慢注入0.5%盐酸布比卡因10～12 mL，维持手术所需要的麻醉平面，同时吸入七氟烷0.7～0.8 MAC及静脉输注丙泊酚，根据BIS值调整丙泊酚输注速度，并静脉输注维库溴铵0.5～0.7 μg/（kg·min），三组患者全麻深度维持同样水平，维持BIS值在45～50之间，在此基础上维持患者循环功能的稳定。

1.3 观察指标（1）观察麻醉诱导前10 min（T0），停止麻醉时（T1）及拔出气管导管后10 min（T2）的血压（systolic blood pressure，SBP；diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）及 BIS监测值；（2）记录麻醉时间（麻醉开始到麻醉结束的时间）、手术时间（手术开始到手术结束的时间）、麻醉苏醒时间（停用药物为计时开始，手术结束后呼喊患者，直至患者睁眼，唤之能应的间隔时间）及拔管时间（患者睁眼，唤之能应到气管导管拔出的时间）；（3）苏醒期患者的躁动程度评价（RSS评分，0分：安静、合作；1分：吸痰等刺激时肢体有躁动；2分：无刺激时也有挣扎，但不要医护人员制动；3分：激烈挣扎，需要多人按住）及疼痛评价（VAS评分，患者根据疼痛程度选择0～10分之间的数值表示，0分为无痛；1分～3分为有轻微疼痛，患者能忍受；4分～6分为患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7分～10分为患者有剧烈疼痛，疼痛难忍）；（4）术中七氟烷，多巴胺，维库溴铵及丙泊酚用量。

1.4 统计学方法统计分析应用SPSS 18.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用多变量方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

三组患者年龄、性别、体质量、麻醉时间及手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与C组相比较，A组和B组的麻醉苏醒时间及拔管时间明显延长，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 三组患者一般情况、麻醉时间、手术时间、麻醉苏醒时间和拔管时间Tab.1 General condition，anesthetic time，operative time，anesthesia recovery time and extubation time of patients of three groups

与C组相比较，A组和B组的RSS评分及VAS评分明显增高，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 三组患者RSS评分及VAS评分的比较Tab.2 Comparison of RSS and VAS scores in patients of the three groups ±s

表2 三组患者RSS评分及VAS评分的比较Tab.2 Comparison of RSS and VAS scores in patients of the three groups ±s

注：与C组比较,aP＜0.05

组别A组B组C组RSS评分（分）2.31±1.08a 2.60±1.44a 1.73±0.91 VAS评分（分）4.13±1.55a 4.53±1.93a 3.12±1.99

与C组相比较，A组和B组在T1和T2的SBP和DBP值明显升高，HR在T2时明显升高，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；三组患者不同时间点BIS值比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 三组患者血流动力学及BIS监测的比较Tab.3 Comparison of hemodynamics and BIS monitoring in patients of three groups ±s

表3 三组患者血流动力学及BIS监测的比较Tab.3 Comparison of hemodynamics and BIS monitoring in patients of three groups ±s

注：与C组比较,aP＜0.05

T0T1T2 SBP DBP HR BIS组别A组B组C组A组B组C组A组B组C组A组B组C组163.63±28.73 159.94±24.41 160.61±28.50 81.30±11.50 80.06±11.59 79.35±10.62 80.67±15.16 81.32±16.05 78.35±16.89 94.09±9.71 94.91±3.26 95.45±2.22 140.91±19.42a 140.11±26.56a 124.96±20.95 74.37±11.65a 76.28±12.47a 66.94±9.74 79.00±17.01 75.32±17.92 73.35±18.75 53.98±7.61 55.06±6.90 55.67±5.81 161.22±29.83a 163.70±30.05a 139.39±26.87 81.89±13.02a 88.53±12.61a 73.43±11.01 94.52±18.87a 90.89±16.77a 82.35±17.60 75.20±9.26 78.51±8.09 76.65±9.70

与C组比较，A组在七氟烷，多巴胺，维库溴铵及丙泊酚用量呈现显著差异（P＜0.05）；B组在七氟烷，多巴胺及维库溴铵呈现显著差异（P＜0.05）；A组与B组相比较在维库溴铵和丙泊酚用量呈现显著差异（P＜0.05），见表4。

3 讨论

腹腔镜结直肠癌手术在临床上广泛应用，其不仅有助于改善美容效果和减轻外科伤口疼痛，而且能促进早期下床活动，尽早恢复正常的肠道功能，尽早开始口服进食，早期康复，对术后生存有益处［7-8］，同时快速术后恢复能够降低系统的炎症反应［9］。结直肠癌根治术手术范围广，涉及区域的神经支配复杂，术后早期急性疼痛主要包括切口痛和内脏痛。硬膜外镇痛或麻醉已被普遍使用腹部手术后疼痛的处理［10-11］，能够减低围术期并发症的发生率［12］，研究表明，硬膜外镇痛能够预防结直肠癌手术后的炎症反应［13］。全麻是目前腹腔镜结直肠癌手术的主要麻醉方式，然而单纯全麻时用药量大、代谢慢、苏醒时间长，使麻醉时间相应延长，不利于老年患者恢复。腹腔镜结直肠癌手术时间相对较长，并且该类患者往往年龄偏大，长时间的手术会导致患者需要较长时间苏醒，此外在苏醒期间易于导致麻醉恢复期躁动，进而导致血流动力学的不平稳。患者如何平稳的度过麻醉恢复期，一直以来都是麻醉医师所关注的重点。全身麻醉对于大手术而言，必须面对一个事实，如何采用一个有效的方式来减轻术后疼痛，术中应用的阿片类镇痛药物对于像结直肠癌这样大手术而言，麻醉恢复期的疼痛往往镇痛效果不确定，尤其是瑞芬太尼麻醉镇痛药的出现，其起效快、半衰期短、消除迅速［14］，当术中大剂量应用瑞芬太尼时在麻醉结束后常常会导致痛觉过敏［15-16］，这无疑增加了患者的痛苦，同时不利于患者的身体恢复。

表4 三组患者术中用药的比较Tab.4 Comparison of intraoperative medication in three patients of groups ±s

表4 三组患者术中用药的比较Tab.4 Comparison of intraoperative medication in three patients of groups ±s

注：与C组比较，aP＜0.05；A组与B组比较，bP＜0.05

组别A组B组C组丙泊酚（mg）611.39±358.97ab 249.83±260.12 218.69±179.34七氟烷（mL）42.23±16.14a 41.26±15.03a 33.54±14.74多巴胺（mg）7.61±22.92a 7.11±15.61a 53.93±38.05维库溴铵（mg）8.14±5.55ab 5.80±3.96a 4.24±4.44

我们通过临床实验观察发现三种麻醉方法都能够很好的满足手术需要，相比较于全身麻醉复合硬膜外麻醉而言，全身麻醉需要更大量的吸入麻醉药物、镇静及肌松药物来满足手术的需要，术中复合应用瑞芬太尼能够明显减少镇静及肌松药物药量，但并没有明显的缩短苏醒时间及拔管时间。全身麻醉复合硬膜外麻醉能够明显缩短苏醒时间及拔管时间，而且苏醒期的躁动评分及疼痛评分明显降低，这意味着全身麻醉复合硬膜外麻醉在苏醒期的镇痛效果优于其他两种麻醉方式，同时表明减少术中的静吸用药量，利于缩短苏醒期及拔管时间。通过比较发现全身麻醉复合硬膜外麻醉苏醒期效果明显优于全身麻醉。但是不可否认全身麻醉复合硬膜外麻醉患者术中需要更大剂量血管活性药物来维持血流动力学的平稳，其和硬膜外麻醉硬膜外麻醉阻滞了交感神经和阻滞区域血管扩张、回心血量减少有关。

对于本实验而言，仍旧有不足之处，全身麻醉复合硬膜外麻醉在苏醒期效果值得肯定，本实验应该再通过增加不同硬膜外药物浓度梯度的实验组，观察术中硬膜外的不同药物浓度梯度对腹腔镜结直肠癌手术患者血流动力学及麻醉恢复期的影响，更利于分析全身麻醉复合硬膜外麻醉的麻醉恢复期效果。

综上所述，我们认为全麻复合硬膜外麻醉应用于腹腔镜结直肠癌手术时与单纯全麻比较，能够取得较好的麻醉恢复期效果。