李大鹏 柴伟 黄辉 何苗 田圆圆

亳州市人民医院耳鼻咽喉头颈外科（亳州236800）

鼓膜成形术是耳鼻咽喉头颈外科的常规手术。显微镜下的鼓膜成形术是经过长期临床检验的成熟手术方式，然而随着现代耳显微外科的发展，其术野局限、创伤大等缺点在与耳内镜的比较中逐渐显现了出来[1-4]。但耳内镜下的手术也有着自身的局限性：单手操作，一旦术野出血较多，容易污镜，需要反复的擦拭镜头，在需要双手操作时仍要更换为显微镜[5]。在行鼻腔入路的垂体瘤切除术时经常见到脑外科医师使用机械臂固定鼻内镜，可双手操作切除肿瘤，那么应用于耳内镜是否可行呢？下面通过与常规耳内镜下鼓膜成形术的手术用时与术后鼓膜一次性愈合率做对比，探讨评价机械臂辅助下的耳内镜鼓膜成形术的可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 基本资料：对2015年08月-2017年01月因132例（132耳）慢性化脓性中耳炎陈旧性鼓膜穿孔在我科（安徽省亳州市人民医院耳鼻咽喉头颈外科）行鼓膜成形术的患者进行回顾性研究，年龄22-60岁，平均（37.5±14.2）岁，病程2-20年，干耳4周以上。术前常规行纯音测听、声导抗、颞骨高分辨率CT和耳内镜检查。

1.1.2 分组：全部病例随即选择两种手术方式，其中64例（A组）接受了机械臂（德国STORZ）辅助下的耳内镜鼓膜成形术，术前平均气骨导差（21.36±5.65）dBHL，另外68例（B组）行常规耳内镜下鼓膜成形术，术前平均气骨导差（20.52±6.37）dBHL，A、B两组术前临床特征比较差异无统计学意义（包括性别、年龄、平均病程、听阈位移等，两组间各项数值的比较采用t检验），（P＞0.05）.

1.1.3 纳入标准：a.诊断符合中耳炎临床分类和手术分型指南[6]；b.术前颞骨高分辨率CT提示听骨链完整，无上鼓室、鼓窦、乳突腔胆脂瘤及肉芽；c.排除外伤史；d.手术由我科同一组手术医师在相同的手术环境下完成（均采用内置法修补鼓膜穿孔）。

1.2 方法

1.2.1 手术方法：两组患者均在全麻下行鼓膜成形术，A组手术步骤：a.取耳屏软骨备用；b.固定耳内镜机械臂，调整合适术野（机械臂固定端灵活，术中可随时调整术野）c.切除穿孔边缘形成新鲜创面；d.内置法修补鼓膜穿孔。B组手术步骤同A组，只是常规操作耳内镜行鼓膜成形术。两组术后常规护理、换药、拆线及抗生素预防感染。术后随访6个月，每月门诊复查耳内镜。

1.2.2 观察指标：a.手术用时；b.术后鼓膜一次性愈合率（术后鼓膜愈合，在随访期间内未发生鼓膜穿孔）。

1.2.3 统计学处理：使用SPSS 19.0软件处理数据，变量数据用均值±标准差，A、B两组手术用时的对比采用t检验，鼓膜愈合率的比较采用χ2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 A、B两组手术用时的比较：A组平均手术用时（35.5±4.47 min），B组为（39.0±4.83 min），差异具有统计学意义（P＜0.001）。

2.2 A、B两组鼓膜一次性愈合情况的比较：A组术后鼓膜一次性愈合情况共59耳（92.18%），B组为62耳（91.17%），差异无统计学意义（χ2=0.044,P=0.834）。

图1 术中双手操作及高清稳定的术野Fig.1 Operation with both hands and clear and stable visual field

3 讨论

在耳显微外科的发展过程中显微镜一直有着举足轻重的地位，大量的临床实践也验证了显微镜相关的耳科术式是成熟的，但也有着缺点和不足。随着耳科医师对耳显微手术的精益求精，耳内镜下的相关手术近些年成为热点，围绕两种术式的比较也随即成为焦点。Plodpai Y等[2]对181例鼓膜穿孔的患者进行耳内镜和显微镜下手术的对照研究认为两组移植成活率和术后听力相似，而耳内镜的方法在手术时间、并发症和手术创伤方面有优势。Lakpathi G等[7]对60例患者的研究也得出了相似的结论。耳内镜也有着自身的局限性，随着临床应用的广泛，其单手操作，一旦术野出血较多，容易污镜，需要反复的擦拭镜头等不足也逐渐的暴露出来。Migirov L等[5]的研究就认为在耳显微手术中遇到外耳道狭窄以及硬化斑块的去除、松解粘连周围听小骨等需要双手操作时需要更换为显微镜。另外，笔者认为使用耳内镜根据图像进行单手操作，需要经过长期的训练才能操作协调，多数医师在操作过程中需要以外耳道口为支撑点保持稳定性。另外，还需减少术中出血，避免进出时触及外耳道皮肤，否则就会污镜，需要频繁擦拭镜头，增加手术时间。

表1 A、B两组手术用时及术后鼓膜愈合情况的比较Table 1 The operation time in classA、B and comparison of the healing of drumhead before and after

本研究中将耳内镜固定于机械臂，术野十分的稳定，又由于机械臂固定端术中可以随时移动，使耳内镜的灵活性不受限制。本研究的结果：实验组术后鼓膜一次性愈合情况共59耳（92.18%），对照组组为62耳（91.17%），差异无统计学意义（χ2=0.044,P=0.834）；实验组平均手术用时（35.5±4.47 min），对照组为（39.0±4.83 min），差异具有统计学意义（P＜0.001）。单比较治愈率与常规耳内镜手术无明显差异，但手术时间有所缩短。另外，由于机械臂的作用完全解放了医师的左手，便于双收操作，这使在耳内镜下行复杂的中耳手术成为可能。当然，本研究受限于医院条件及病例数，未将显微镜组纳入研究，而文中也仅仅从治愈率及手术时间评价了该手术方式，在证据上略显单薄，更为完善和大样本量的对照研究是我们此后的工作重点。