钱瑾傅窈窈章庆国张天宇

1中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院

2复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼耳鼻整形外科耳鼻喉科研究院

先天性小耳畸形是颅面部除唇腭裂之外最常见的出生缺陷，发生率约为万分之一[1]。肋软骨全耳廓再造术是目前治疗小耳畸形的主流方法，其中包括Nagata法全耳廓再造术[2]和扩张法全耳廓再造术[3,4]。Nagata法全耳廓再造术分两期手术，一期取肋软骨雕刻制作耳廓支架并埋置于乳突区皮下，二期立耳；扩张法全耳廓再造术通常需要三期手术，一期先通过扩张器置入及定期注水增加乳突区皮肤面积及质量，二期行带角度的肋软骨耳廓支架的制作及植入，三期行耳垂转位及耳屏成形术。两种手术方式的并发症包括感染，血肿，软骨支架裸露，软骨吸收，皮瓣坏死等[5]。关于全耳廓再造术后湿疹，国内外文献报道较少[6]。

湿疹是过敏反应的一种，可能原因包括接触过敏性或刺激性物质、免疫功能异常及皮肤屏障功能障碍等。耳再造手术有其特殊性，局部皮下就是移植的软骨组织。因此，耳再造术后湿疹若不及时处理或处理不当，可造成软骨支架暴露甚至感染，是耳再造术后严重的并发症。因此，本研究围绕耳再造术后湿疹这一主题，回顾性分析了在我院行全耳廓再造术后出现再造耳湿疹的患者，并将其诊疗措施及转归进行归纳总结如下:

1 资料与方法

1.1 资料

随访2015年1月至2017年11月在我院行全耳廓再造术的小耳畸形患者，其中Nagata法全耳廓再造术610例，扩张法全耳廓再造术580例，再造术后随访过程中出现再造耳及耳周皮肤湿疹的患者共计23例，其中Nagata法13例，扩张法10例，拍照留取影像学资料。

1.2 方法

急性湿疹为皮肤的一种过敏性反应，表现为多形性改变及糜烂渗出。根据湿疹在再造耳廓上的分布范围对湿疹的严重程度进行分类，湿疹分布于再造耳局部的为轻度湿疹，湿疹分布于再造耳全耳廓的为重度湿疹。轻度湿疹患者用0.9%生理盐水进行湿敷并清洗，重度湿疹在生理盐水湿敷清洗的同时，口服抗组胺药（仙特明滴剂，每晚顿服10mg，连续服用一周），并预防性口服抗生素（希刻劳干悬剂，按照20mg/kg/d的用量标准，每日分三次口服，预防性用药三天）。生理盐水湿敷清洗的频率为隔天一次，直至完全恢复。照片记录恢复过程（图1，图2），统计换药次数及从湿疹发生到治愈时间。

图1 a：Nagata法耳再造术后重度湿疹.b：清洗换药2次后.c：清洗换药5次后基本恢复Fig.1 a:A case of severe eczema after auricular reconstruction using Nagata method.b:appearance after 2 times of saline irrigation.c:appearance after 5 times of saline irrigation

图2 a：半包法耳再造术后轻度湿疹.b：清洗换药恢复后表现Fig.2 a:A case of mild eczema after expanded two-flap method.b:Appearance after saline irrigation

1.3 统计学分析

本研究应用SPSS 19.0进行统计学分析，卡方检验法比较扩张法与Nagata法对湿疹发生率及重症湿疹发生率的影响，秩和检验法比较重症和轻症湿疹换药次数和康复时间的差异。以P值小于0.05作为有统计学差异。

2 结果

湿疹发生的时间从耳再造术后一月到一年半不等，所有患者治愈后在随访期间内未再次出现湿疹。Nagata法与扩张法耳再造术后发生湿疹及发生重症湿疹的概率两者无统计学差异（表1）。湿疹经过生理盐水湿敷清洗2-6次后均完全恢复，其中重症湿疹平均换药次数为5.4次，康复时间为10.6天；轻症湿疹平均换药次数为2.8次，康复时间为5.1天（表2）。所有病例无耳廓支架裸露或耳廓支架感染等并发症发生。

3 讨论

先天性小耳畸形是颌面部除唇腭裂之外最常见的出生缺陷，发病率约为1/10000。耳廓形态涉及十多处精细的细节结构，耳再造术是整形领域难度最高的手术之一[7]。皮瓣的状态，及软骨支架形态稳定良好是耳再造术成功的关键。耳再造术后耳部术区较为常见的并发症包括：血肿，感染，支架外露，支架吸收，皮瓣坏死等。

湿疹是由药物或其他致敏性物质所致的一种皮肤多形性皮疹，急性湿疹可表现为糜烂渗出，红斑，丘疹，水疱等多形性表现。本病的发病机制尚不明确。目前多认为是机体内部因素如免疫功能异常、皮肤屏障功能障碍等基础上，由多种内外因素综合作用的结果。系统性疾病如内分泌疾病、营养障碍、慢性感染、肿瘤等可能与湿疹的发生相关[8]。耳再造术后湿疹是一种少见的皮肤不良状态，若处理不当，极易伴发软骨支架外露、感染等严重并发症。

耳再造术后湿疹的形成可能与碘伏等消毒液长期刺激有关，也可能与再造术后皮瓣血运代谢状态相对较差相关。耳再造术后，家属会常规应用碘伏喷雾或酒精局部涂抹来预防切口感染。碘伏是元素碘和聚合物载体相结合的一种疏松复合物，易游离为半抗原的游离碘而起杀菌作用，其特点是对组织刺激性小，不需如碘酊那样脱碘，因此广泛用于医院和家庭中的皮肤和粘膜的消毒。然而，碘伏消毒皮肤时，其释放的元素碘与皮肤角质细胞的角蛋白结合成全抗原，使机体产生抗体而处于致敏状态，再次接触时，可诱发超敏反应[9]。碘伏喷雾剂每日喷雾消毒后长期残留可能是导致皮肤湿疹发生的原因之一。因此，耳再造术后切口周围及皮肤皱褶处用酒精替代碘伏消毒可能可以降低术后湿疹的发生率，需在今后的研究中进一步证实。胡玲[10]和史世俊[11]均报道了扩张皮瓣湿疹发生的情况。我们的580例扩张法耳再造病例中，亦有8例患者于扩张器置入术后扩张皮瓣出现湿疹，我们推测扩张皮瓣缺血和静脉回流受限等原因均可能是发生湿疹的因素之一。然而，根据我们的统计结果，扩张法与直埋法耳再造术后湿疹的发生率无明显统计学差异，表明扩张皮瓣较普通皮瓣而言，无更多的易发湿疹的倾向。两种方法皮瓣下埋有软骨支架，使皮肤产生一定的张力，从而影响皮瓣血运和静脉回流，可能是湿疹发生的原因之一，有待于进一步深入的研究。本组病例中，湿疹患者均表现为再造耳及耳周湿疹，无伴发身体其他部位湿疹的病例。本研究尚未统计湿疹的发生与患者既往是否为过敏体质或外周血嗜酸性粒细胞或IgE是否升高的关系，耳再造术后湿疹发生的原因有待于进一步深入的研究。湿疹的处理原则主要是避免接触过敏源，清除涂抹物，减少摩擦等物理性刺激。常规耳部湿疹的处理策略主要为外用糖皮质激素制剂，其余辅助方法包括：渗出较多时硼酸或炉甘石洗剂等湿敷；渗出不多情况下氧化锌糊剂涂抹等[8]。由于耳再造术后的特殊情况，皮肤下面就是软骨支架，对外用药物的选择方面需要十分慎重。生理盐水湿敷清洗是治疗耳再造术后湿疹的安全有效的方法。生理盐水温和无刺激，可以有效去除碘伏等残留药物对皮肤的刺激，且可以起到收敛和消炎作用，获取方便，使用安全。从研究结果看，重症湿疹换药次数明显多于轻症湿疹，康复周期也明显长于轻症湿疹。因此，重症湿疹易发生潜在感染的皮肤不良状态的时间窗明显长于轻症湿疹。重症湿疹发生的皮肤面积较大，伴发感染的几率明显增加，因而需要加用口服抗组胺药及预防性口服抗生素。

表1 Nagata法与扩张法耳再造术后湿疹的发生率对比Table 1 The incidence rate of eczema after auricular reconstruction with Nagata method and expanded two-flap method

表2 重症湿疹与轻症湿疹换药次数及康复时间对比（隔天换药1次）Table 2 The comparison of dressing change and recovery time between severe eczema and mild eczema(Dressing change every other day)