ICU患者医用黏胶相关性皮肤损伤危险因素分析

2018-11-07李海英魏绍辉李娟娟赵文芳

中国临床护理 2018年6期

李海英魏绍辉李娟娟赵文芳成芳

医用黏胶相关性皮肤损伤(medical adhesive related skin injury,MARSI)是指在医用黏胶被移除后，皮肤出现持续30 min甚至更长时间的红斑伴或不伴水泡、糜烂或撕裂等皮肤异常症状[1]。MARSI在任何科室、任何年龄段的患者中均可发生[1]，是医源性皮肤损伤的主要类型[2]。

ICU是危重患者救治的主要场所，这里的患者病情危重，皮肤抵抗力低下。各种引流管路、监护仪器等都需要运用黏胶产品进行固定。而黏胶下的伤口渗出物、汗液、消毒剂等均会刺激患者皮肤，使危重症患者成为MARSI的主要危害人群。如何识别MARSI的危险因素，有效预防MARSI的发生，是目前摆在ICU护理工作人员面前的一大难题。本研究通过病例对照，对ICU患者MARSI发生的危险因素进行分析，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为病例对照研究，选取2017年4-10月，入住山西省某3所三级甲等医院5个重症科室，年龄≥18岁的成年患者作为研究对象。将发生MARSI的104例患者设为观察组，按1∶1的比例，选取同时期、同病室未发生MARSI的患者104例作为对照组。

1.2 研究方法

课题组成员通过大量查阅文献、咨询相关专家、小组讨论，最终设计了ICU患者病情登记表，内容包括：患者基本情况、病情记录、营养状况、皮肤情况、医用黏胶使用情况等维度。在每个参与研究的科室选取2～3名高年资的护师作为资料收集员，对其进行MARSI相关知识、登记表填写方法的培训。由资料收集员按照统一标准、统一方法对患者的情况进行详细的登记。

1.3 质量控制

参与研究的重症监护病房，室温均控制在22～24℃，湿度为50%～60%[3]。研究开始初期，对全体护士进行了黏胶相关知识以及操作标准的培训，所有参与研究的科室使用统一的黏胶粘贴及移除技术，如采用无张力黏贴法[4]、高举平台法固定导管[5]，采用“低慢”技术移除法移除黏胶产品[6]。使用的黏胶产品种类有：普通医用布胶带，美国3M公司生产的各种型号大小的透明贴膜、泡沫电极片、纱纺电极片，康惠尔公司生产的各种型号的康惠尔贴，软聚硅酮水凝胶敷贴等。课题组成员对护士的操作及资料收集员的工作进行监督和指导。

1.4 统计学方法

核对原始资料后，采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差进行统计描述，采用配对t检验；计数资料采用率(%)进行统计描述，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。运用条件Logistic回归分析进行多因素分析，以α=0.05为检验标准。

2 结果

2.1 2组临床资料单因素分析

2组患者基本情况见表1。2组患者年龄、是否贫血、意识状态、发热情况、急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation score Ⅱ，ApacheⅡ)、体质指数(body mass index,BMI)、血清白蛋白水平、皮肤干湿情况、是否皮肤水肿、Waterlow评分比较，均有统计学差异。

表1 2组患者基本情况比较 (例)

(续表)

表2 MARSI的危险因素与赋值说明

2.2 多因素分析

采用条件Logistic回归分析的方法，对以上有统计学意义的因素分别赋值(表2)，进行多因素分析，结果显示，年龄、Apache Ⅱ评分、皮肤干湿情况、皮肤水肿是MARSI的独立危险因素(表3)。

表3 条件Logistic回归分析结果

3 讨论

3.1 ICU患者MARSI发生是多种危险因素共同作用的结果

MARSI病理基础是由于皮肤与黏胶的附着力大于真皮层细胞间的附着力，使真皮层与表皮层发生部分或完全的分离，破坏了皮肤的完整性；另外，反复地使用和移除黏胶，导致皮肤屏障功能的损害，启动炎性反应和伤口愈合反应，从而发生MARSI[1]。近年来国内外学者对MARSI的危险因素进行了相应的研究[1，7-9]，具体可归纳为：患者相关因素和护理相关因素。患者相关因素是指那些患者本身具有的内源性因素，如年龄、营养状况等；以及在疾病的治疗过程中由于某些治疗措施导致患者自身皮肤状况改变的外源性因素，如放化疗、激素药物的使用等；护士在对患者进行皮肤护理时无法通过规范操作或者其他护理干预来消除的那些不可避免的危险因素。护理相关因素指那些由于护士在进行相关护理操作时导致MARSI发生危险性增加的因素，这些因素完全可以通过改善护理措施，加强护士管理等方式避免。本研究对护理人员应用和移除黏胶的技术进行了统一规范，排除护理相关因素的影响，通过病例对照的方法重点研究患者相关因素的影响。

3.2 年龄

皮肤是人体最大的器官，对外来刺激具有防御功能，然而年龄的不同，皮肤的生理结构以及防御功能也不尽相同，MARSI可以发生在任何年龄的人群[1]，但以老年人和婴幼儿更容易发生。本次研究的对象为成人ICU患者，将婴幼儿人群排除在外，结果显示，观察组患者的平均年龄大于对照组患者，条件Logistic研究结果显示，60岁以上的老年患者MARSI发生的风险是年龄小于60岁患者的2.268倍，这一结果与以往文献[10]报道一致。究其原因，与皮肤的衰老导致了皮肤的结构功能的改变有关。老化的皮肤角质层细胞层次减少，代谢速度减慢，真皮层纤维细胞数目减少，合成胶原纤维的能力下降，从而降低了皮肤的物理性保护功能；同时，皮肤的含水量也随着人体总含水量的减少而减少，造成皮肤干燥粗糙，保湿能力下降。从表面上看，老年人的皮肤角质层是完整的，但是这些生理结构的改变已经损害了皮肤的屏障功能，使其容易受到外界各种理化因素的侵袭[11]，其中包括黏胶类产品对皮肤造成的刺激，导致MARSI的发生[12]。

3.3 ApacheⅡ评分

ApacheⅡ评分用于评价危重症患者病情严重程度，是目前重症监护病房应用最广泛、最具权威性的危重病病情评价体系[13]。ApacheⅡ评分由急性生理学评分、年龄指数和慢性健康指数3部分组成，得分越高，表明病情越严重[14]。本研究结果显示，ApacheⅡ评分是MARSI发生的独立危险因素。这一结果表明患者病情越重，发生MARSI的风险越高。ApacheⅡ评分较高的患者常常伴有微循环障碍、多器官功能障碍等，导致皮肤血液灌注不足，缺血、缺氧，对外界刺激的抵抗力差，在危重患者治疗的过程中会运用各种抗生素、激素等影响皮肤抵抗力的药物[15]，这些因素都导致ApacheⅡ评分高的患者容易发生MARSI。所以，要求重症监护室的护士在预防MARSI的过程中要加强对病情较重患者的关注。

3.4 皮肤干湿度

由于皮肤干湿情况不是有序变量，所以给这一变量设置哑变量，结果显示，皮肤干燥或潮湿均是MARSI的危险因素，其中，皮肤干燥的患者发生MARSI的风险是皮肤干湿度正常患者的2.691倍，皮肤潮湿的患者发生MARSI的风险是皮肤干湿度正常患者的5.957倍。ICU患者病情复杂，皮肤表面常常受到分泌渗出物、唾液、汗液、消毒液等导致皮肤潮湿物质的刺激，从而降低皮肤抵抗力，发生MARSI。有研究[16]表明，汗液分泌旺盛的患者，角质层的通透性增加，皮肤抵抗力下降，容易触发炎性反应。另一方面，皮肤的pH值影响皮肤对水的通透性， pH值升高，皮肤对化学刺激的敏感性增加[17-18]，各种影响皮肤pH值的因素，都会增加皮肤发生MARSI的风险，然而，pH值增加的直接表现就是皮肤干燥。所以，任何引起皮肤干燥或者潮湿的原因都会导致皮肤的抵抗力下降，增加MARSI发生的风险。此外，干燥皮肤表层与黏膜的黏附力更大，移除黏膜时更易产生损伤。

3.5 皮肤水肿

本研究结果显示，水肿是MARSI发生的独立危险因素。ICU患者病情危重，各种疾病原因或营养状况的原因都可能导致患者皮肤水肿，水肿影响到皮肤的营养和血液的供应，使皮肤抵抗力下降。此外，皮肤真皮层细胞之间水分增多，表皮张力变大，使得真皮层细胞之间黏附力降低，小于皮肤与黏胶之间的附着力[1]，增加了MARSI发生的风险。另一方面，在患者水肿的回缩期局部皮肤收缩，粘贴在皮肤上的黏胶产品会对皮肤产生反向的剪切力，导致皮肤损伤的发生[4]。

3.6 Waterlow评分对MARSI发生风险评估的影响

Waterlow评分是压疮风险评估量表得分，单因素分析结果显示，2组患者Waterlow评分比较，有统计学差异，说明压疮的高风险患者也是MARSI的高危患者。压疮与MARSI都属于皮肤损伤的范畴，存在一些共同的危险因素，皮肤抵抗力差的患者既是压疮的高危患者，又是MARSI的高危患者，在缺乏MARSI风险评估量表的情况下，一些研究者，如吕娟等[7]就运用压疮风险评估量表来间接反映MARSI的发生风险，但是压疮风险评估量表不能够完全准确地反映出MARSI的全部危险因素，还需研制专门用于评估MARSI风险的评估量表。