徐砚华，张丽珺

(广饶县人民医院麻醉手术科，山东 广饶 257300)

剖宫产是当胎位不正或产妇的盆骨过于狭窄，顺产会给产妇及胎儿带来危险时，通过手术剖开产妇腹部取出胎儿，以降低生产过程带来伤害[1-2]的手术方式。剖宫产手术需要进行麻醉，避免手术的疼痛给产妇带来的不良反应，所以手术过程中麻醉剂的使用极为重要，目前国内外学者已经进行了大量的麻醉研究，为了获得更好的麻醉效果，笔者选择小剂量舒芬太尼作为麻醉剂应用于剖宫产手术，获得了较显著的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2016年1月至2017年1月，广饶县人民医院产科收治的产妇92例，所有产妇身体机能正常，均为单胎，处于足月妊娠期，年龄范围为22～39岁，沟通表达能力正常。排除标准：阿片类药物过敏、心血管疾病、胎儿生长异常及精神紊乱者。所有产妇均采取腰硬联合阻滞麻醉，采用随机数字表法均分为两组，观察组产妇46例，年龄(28.34±2.13)岁，年龄范围为23～39岁，体质量(64.26±3.36)kg，体质量范围为51～79 kg，初产妇21例，经产妇25例；对照组产妇46例，年龄(27.98±2.78)岁，年龄范围为22～39岁，体质量(65.11±2.99)kg，体质量范围为52～79 kg，初产妇20例，经产妇26例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，本研究已通过广饶县人民医院医学伦理委员会审批，参与研究的产妇及近亲属均已签署知情同意书。

1.2方法所有产妇进入手术室后首先采用静脉注射乳酸林格氏液400 mL，为保证氧容量供给充足给予鼻导管吸氧，氧流量保持在2 L·min-1。整个手术过程需要实时监测产妇的心率水平和指脉氧饱和度。

观察组采用5 μg舒芬太尼(50 mg·L-1，广东嘉博制药有限公司，生产批号1151211)和0.75%罗哌卡因(广东嘉博制药有限公司，生产批号X141110-1)1.5 mL，用10%的葡萄糖溶液稀释至2.5 mL。腰硬注射时，穿刺体位选择左侧卧位，硬膜外针进入硬膜外腔后，用针内针行硬脊膜穿刺，有突破感后拔出针芯，见清亮脑脊液回流后在25～30 s内缓慢注射完所有腰麻药。注药完毕后拔出针内针，在同一位置快速放置硬膜外置管。置管深度为3～5 cm，确认回抽无脑脊液和血液后拔出穿刺针，固定硬膜外导管。产妇立即恢复仰卧位，并调整手术床使其向左侧倾斜约10°；对照组产妇采用0.75%罗哌卡因1.5 mL，用10%葡糖糖溶液稀释至2.5 mL。注射方式与观察组相同，麻醉剂注射完成后将产妇体位调整为仰卧[3]。注射麻醉剂后若产妇的收缩压低于90 mmHg，可以静脉注射5 mg的麻黄碱；若产妇心率低于50次/分钟，可注射0.2 mg阿托品，并且在必要时经主治医师的确认后可重复使用。

统计记录两组产妇手术前、注药1、3、5、10 min以及手术结束平均动脉压及心率水平，寒战评分，手术时间、踝关节运动恢复时间和不同时间点的最大感觉阻滞平面，牵拉疼痛评分。胎儿娩出后1、5 min，根据皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力及运动、反射五项体征进行Apgar 评分，7～10分为正常评分，7分以下考虑有窒息情况，必要时进行新生儿复苏，并送新生儿科行后续支持[2]。

1.3评价标准手术过程中的寒战评分划分为三个等级，0分表示产妇各项指标正常，未出现寒战；1分表明产妇偶有寒战发生且程度较轻微，多为面部或进步的纤维轻微抽动，四肢并未出现颤动等情况，只有通过心电图能够反映出一定的寒战状态；2分表明产妇的四肢已经有一定程度的颤动，心电图干扰较大；3分表明产妇已经出现全身性的颤动，颤动幅度较大，严重影响到手术的进行[3]。

牵拉痛评分从0～10分逐渐加重，0分为无不适感；1～3分为有轻微的痛感但并不明显，在产妇可承受范围内；4～6分为中度疼痛，产妇能明显感受到痛感；7～10分为重度疼痛，产妇难以忍受[5]。

2 结果

2.1两组不同注药时间点平均动脉压及心率水平比较两组术前、注药1、3、5、10 min以及手术结束时平均动脉压和心率水平差异无统计学意义(P>0.05)，具体数据见表1。

2.2不同注药时间点寒战评分比较观察组注药后各时段的寒战评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，具体数据见表2。

2.3两组麻醉恢复和胎儿出生后情况比较两组手术时间、踝关节运动恢复时间和最大感觉阻滞平面，新生儿出生后1、5 min Apgar评分，差异无统计学意义(P>0.05)，具体数据见表3。

2.4两组不同注药时间点牵拉痛评分比较观察组在不同注药时间点的牵拉疼痛评分明显低于对照组(P<0.05)，具体数据见表4。

表1 不同注药时间点两组平均动脉压及心率水平比较

注：与对照组相比，aP>0.05

组别例数注药1 min注药3 min注药5 min注药10 min手术结束对照组462.37±0.812.17±0.891.97±0.781.50±0.481.32±0.77观察组461.80±0.621.41±0.551.01±0.570.51±0.150.49±0.13t值9.881 29.128 99.289 310.477 49.209 3P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

组别例数手术时间/min踝关节运动恢复时间/min最大感觉阻滞平面/分1 min5 minApgar评分/分出生后1 min出生后5 min对照组4643.11±7.56248.13±112.238.99±0.617.90±0.749.2±0.39.3±0.2观察组4642.77±5.89247.48±71.899.81±0.537.82±1.899.1±0.29.4±0.4t值3.764 74.293 64.012 52.112 42.2352.240P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

组别例数注药1 min注药3 min注药5 min注药10 min手术结束对照组465.89±1.574.72±1.363.72±1.192.65±0.951.45±0.27观察组464.23±1.233.76±1.342.67±1.041.34±0.920.76±0.11t值10.237 19.894 79.883 210.774 79.873 4P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

3 讨论

近年来随着医学技术的成熟，剖宫产以其低风险高效性被广泛运用于分娩过程，剖宫产手术所涉及的内容较广，尤其是麻醉时，麻醉剂的种类，使用方式和剂量都会影响到手术的进行，与孕产妇和新生儿的预后紧密相关[6]。而在剖宫产时，产妇也会出现诸多不利情况，如寒战、牵拉疼痛等，这些症状不仅会影响到手术的效果，还会给产妇的术后恢复工作带来一定阻碍[7]。

罗哌卡因作为一种新型的酰胺类局麻药以其更小的神经、心脏毒性和更好的感觉运动分离、更稳定的血流动力学而广泛应用于各种对肌松要求不高的下肢和下腹部手术。小剂量的局麻药用于剖宫产腰麻虽然可以降低低血压的发生率，但是镇痛不足的发生率会随之增高[8]。舒芬太尼是阿片类药物的一种，为芬太尼的衍生物，是由人工合成的药物，药效起效较快，镇痛效果较好，进入人体后可快速被阿片类受体识别，发挥镇痛效果[9]。研究表明小剂量舒芬太尼腰硬注射的方式一般不会引起引起母婴不良反应[3]，本次试验采用的是5 μg低剂量的舒芬太尼，手术的安全性得到了保障。并且在与罗哌卡因的联合使用过程中，寒战和疼痛抑制作用大大提高[10]。与术前相比，两组产妇注药后平均动脉压均有所下降，而心率经历了先上升后下降的过程(P>0.05)；术前、注药1、3、5、10 min以及手术结束，两组产妇平均动脉压及心率水平较接近(P>0.05)；产妇的手术时间、踝关节运动恢复时间和不同时间点的最大感觉阻滞平面，对照组与观察组差异无统计学意义(P>0.05)，两组新生儿出生后1 min， 5 min Apgar评分均大于9分，说明了本研究剂量的安全性。

剖宫产中若麻醉处理不当就很容易导致产妇出现寒战等情况，尤其是寒战症状较严重时，产妇的肢体颤动会严重影响手术的继续进行[11]。研究表明，寒战其实是一种生理反应，主要是产妇在麻醉过程中身体各项机能都处于抑制状态，身体产热量有一定程度降低，低温会刺激体内的神经元使下丘脑体温调节中枢展开活动，可以说寒战实际上是一种人体对低热的保护机制[12]。引发寒战的因素中，以手术过程中外界环境的偏低和手术出血量过多最为常见[13]。与此同时，麻醉剂的种类和使用方式都会导致寒战的发生。舒芬太尼可以刺激中枢神经，加快肾上腺素的分泌，产热量也会增加，使产妇体温保持恒定[14-15]，本研究注药后各时段，观察组产妇的寒战评分显著低于对照组(P<0.05)。

牵拉痛的发生主要是手术对产妇皮下神经组织的刺激，手术对产妇内脏组织的牵扯，清理宫腔时对附近血管的影响都是产生刺激的主要因素[16]。疼痛感不仅会使产妇难以忍受手术带来的痛苦，影响分娩的进行，还会对产妇和新生儿的预后产生一定影响，所以采取一定措施，将牵拉疼痛的发生率降到最低十分重要。舒芬太尼对脊髓等神经组织亲和力高，与罗哌卡因联合使用后可显著提高镇痛效果[17-18]。本次研究中，注药1、3、5、10 min以及手术结束，观察组产妇的牵拉疼痛评分明显低于对照组(P<0.05)，证明了舒芬太尼联合罗哌卡因的良好镇痛效果。

综上所述，小剂量舒芬太尼应用于剖宫产手术中可以显著降低产妇寒战和牵拉疼痛的发生，在今后的临床上可推广使用。由于时间和作者水平有限，本次实验分析可能还存在不足之处，没有分析术后的母乳喂养等情况，希望可以在今后进一步研究。