刘洪锋，延学军

(南阳医学高等专科学校第一附属医院普外三科，河南 南阳 473000)

我国是原发性肝癌高发区，大约有90%的患者由乙型肝炎病毒(HBV)引起，高病毒载量是诱发肝癌的重要因素之一。原发性肝癌具有起病隐匿、进展快、生存期短等特点。多数患者当出现临床症状就诊时，往往错过手术的最佳时机。目前肝癌的治疗手段较多，其中肝动脉化疗栓塞(TACE)是不可手术切除肝癌的首选治疗方法。研究显示，对有抗病毒指征的原发性肝癌患者积极进行抗病毒治疗，可以改善患者的不良预后[1-2]。但临床实践中，抗病毒治疗往往不被重视。本研究旨在探讨恩替卡韦联合TACE治疗HBV相关性不可切除肝癌患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料选取南阳医学高等专科学校第一附属医院普外三科2014年1月至2015年6月间收治的HBV相关性不可切除肝癌60例患者作为研究对象。按照治疗方案的不同，分为观察组和对照组，每组30例。观察组给予恩替卡韦联合TACE进行治疗，其中男性16例，女性14例，年龄(49.2±6.5)岁，年龄范围为40～69岁，合并肝硬化者19例。对照组单纯进行TACE治疗，其中男性18例，女性12例，年龄(51.3±6.1)岁，年龄范围为42～70岁，合并肝硬化者22例。纳入标准：所有患者诊断均符合制定的《原发性肝癌诊疗规范》(2011年)[3]及《慢性乙型肝炎防治指南》(2010年)标准[4]；乙肝病毒的脱氧核糖核酸(HBV-DNA)检测>1×105拷贝数/mL；既往未接受过任何抗病毒治疗；具有完整的病历资料。排除标准：药物性肝病、酒精性肝病、自身免疫性肝病及其他病毒感染性疾病等；心肺肝肾功能严重不全者；凝血功能异常者。本研究经南阳医学高等专科学校第一附属医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2方法对照组单纯行TACE治疗。TACE采用Seldinger技术，经股动脉穿刺，超选择性将导管插入肝固有动脉、肝左动脉或肝右动脉或肿瘤供血动脉，定位后依次注入化疗药物表阿霉素30 mg(浙江海正集团有限公司，批号131015)及丝裂霉素10 mg(浙江海正集团有限公司，批号130922)，再注入超液态碘化油或明胶海绵颗粒栓塞，栓塞结束后再次进行造影，对栓塞程度进行评估。观察组在对照组的基础上，按照《慢性乙型肝炎防治指南》(2015年更新版)[5]进行抗病毒治疗，给予恩替卡韦0.5 mg(正大天晴药业集团股份有限公司，批号13111911)，每天1次口服。所有患者均进行3次以上的TACE治疗。术后常规给予保肝及对照支持治疗。HBV-DNA提取采用碱裂解法，乙肝病毒测定采用荧光定量PCR(FQ-PCR)法，定量结果由仪器软件自动分析计算出，其单位为拷贝数/毫升，HBV-DNA平均拷贝数通过计算对数平均值的方法来计算，阴性结果除外。

1.3观察指标及评价标准所有患者连续治疗3次后，对两组患者丙氨酸氨基转移酶(ALT)、HBV-DNA水平及Child Pugh评分进行比较。并每次治疗后进行腹部CT检测，对患者的疗效进行评价。

疗效评价分为：疾病稳定(SD)、完全缓解(CR)、部分缓解(PR)及疾病进展(PD)。其中客观缓解率(ORR)=(CR+PR)/总例数，疾病控制率(DCR)=(CR+PR+SD)/总例数。

2 结果

2.1两组一般资料的比较两组的一般资料在性别、年龄、合并肝硬化、肝功能Child Pugh分级及甲胎蛋白(AFP)水平等方面进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具体数据见表1。

表1 两组一般资料的比较

2.2两组相关指标的比较治疗前，各项指标差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3次后，两组间比较，观察组ALT、HBV-DNA水平及Child Pugh评分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，具体数据见表2。

2.3两组近期疗效观察观察组ORR为46.67%(14/30)，对照组为20.00%(6/30);观察组DCR为80.00%(24/30)，对照组为50.00%(15/30)，两组ORR和DCR进行比较，差异有统计学意义(P<0.05)，具体数据见表3。

3 讨论

在我国肝癌与HBV感染密切相关，90%的肝癌患者有HBV感染背景。HBV相关肝癌，即使完整手术切除肿瘤，肿瘤发生的致病因素依然存在。目前针对原发性肝癌的治疗手段较多，手术、介入治疗、微波、射频及肝移植等治疗手段均存在激活HBV、影响抗肿瘤治疗效果的风险。HBV-DNA的持续状态可能是肝癌复发的重要因素[6-7]。因此，积极抗病毒治疗在肝癌治疗中占有重要地位。抗病毒治疗不仅可以改善患者的肝功能，而且可以减少因多种抗肿瘤治疗导致的乙肝病毒的再激活[8]。

表2 两组相关指标的比较

表3 两组近期疗效比较

目前针对原发性肝癌的抗病毒药物包括干扰素-α和核苷(酸)类似物。干扰素-α由于不良反应较大，耐受性差，且我国原发性肝癌多在乙肝肝硬化的基础上发生，故一般不推荐使用。核苷(酸)类似物包括恩替卡韦、阿德福韦酯、拉米夫定、替诺福韦酯等药物。具有口服方便，起效快，不良反应小等优势，但存在疗程长，病毒耐药性高、易复发等缺点[9]。拉米夫定在临床应用早，长期应用易产生耐药。阿德福韦酯抗病毒作用较弱，耐药率较低，长期应用可能会造成肾功损害，可与拉米夫定联合应用。恩替卡韦具有高选择性地抑制病毒复制，是一种新型的核苷类抗毒药物，能够强效地抑制病毒复制，已获得满意的临床疗效，但抗病毒药物均不能真正的清除乙肝病毒，需长期用药，并需要定期检测血清HBV-DNA的水平，一旦出现耐药需要及时调整治疗方案[10-11]。

本研究选取不可切除原发性肝癌患者作为研究对象，探讨恩替卡韦联合TACE治疗不可切除原发性肝癌的临床疗效，结果显示，观察组ALT、HBV-DNA水平及Child Pugh评分经治疗3次后较对照组明显得到改善。提示对于有抗病毒治疗指征的肝癌患者，进行恩替卡韦联合TACE治疗有助于减轻肝脏损害，并可降低可能因TACE治疗加重肝脏负担的风险，这一结论与相关结果一致[12]。

本研究进一步对两组患者的近期疗效进行分析，结果显示，观察组ORR及DCR分别为46.67%和80.00%，优于对照组的20.00%和50.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。提示抗病毒治疗也是HBV相关性肝癌的一项很重要的治疗手段，积极采用恩替卡韦进行抗病毒治疗有助于延缓患者病情发展、改善患者不良预后，与相关研究结果一致[13-14]。

综上所述，对HBV相关性不可切除肝癌患者进行恩替卡韦联合TACE治疗有助于改善患者肝脏功能，并减缓疾病进展，值得临床推广应用。