余项华，马广泉，刘琥，鲁克忠

(青海省交通医院骨科，青海 西宁 810000)

骨缺损是骨科常见的疾病之一，异体骨移植是临床上治疗骨缺损的主要手术方式，但异体骨移植的免疫反应、再血管化及爬行替代缓慢、愈合时间长等缺点严重制约着异体骨移植在骨缺损患者的治疗[1]。研究表明，富血小板血浆(PRP)是自体外周血经离心的血小板浓缩物，能诱导血管、骨形成，具有抗炎、抗菌等多种特性[2]，且在牙周的治疗上得要临床验证[3]。Say等[4]对90例骨关节患者使用PRP治疗，发现试验组膝关节损伤和骨关节炎评分(KOSS) 显著高于对照组，可视疼痛评分(VAS)则显著低于对照组，Lee等[5]研究发现PRP可改善骨关节炎伴软骨缺损。Aghaloo等[6]研究发现PRP治疗能促进兔骨缺损的愈合，本研究在查阅文献和前期动物实验的基础上，利用PRP和异体骨移植治疗骨缺损，评价其修复效果，为临床PRP治疗骨缺损提供有价值的线索。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2012年1月至2015年12月在青海省交通医院骨科诊断为骨缺损的120例患者。纳入标准：骨缺损长度小于4 cm；患者病程不超过3 d；未合并有血管、神经、周围软组织损伤。排除标准：患有严重心肺疾病、重大精神疾病、恶性肿瘤晚期者；骨缺损由肿瘤、感染引起。本研究经青海省交通医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2研究方法将120例骨缺损患者按照随机数字表法平均分成两组，观察组使用同种异体骨移植和同体积的PRP治疗，对照组仅使用同种异体骨移植。

1.2.1骨融合情况比较 1个月、3个月、6个月、9个月后复查X片、CT。判断融合的标准：Ⅰ级：骨质融合，并有骨小梁通过；Ⅱ级：植骨完好，未见完全的骨质重塑和融合，但交界面无透光区；Ⅲ级：植骨完整，但在移植骨上、下端与受骨交界面处区有透光区；Ⅳ级：无任何骨融合迹象，移植骨吸收。评估患者骨融合情况。

1.2.2疼痛指数分级比较 本量表由Melzack于1975年在麦吉疼痛问卷基础上修改而成，本研究就感觉、情感两方面15小类对患者疼痛分级指数进行比较，简化McGill疼痛问卷(SF-MPQ)疼痛量表信度系数0.85～0.98，效度系数0.48～0.91，重复测量相关系数0.9以上。该量表评分无痛0分，轻微痛1分，中度痛2分，重度痛3分，得分越高，表明疼痛指数越高。

1.3PRP的制备及手术方法无菌条件下使用抗凝管收集患者自体静脉血500 mL。100 r·min-1，4 ℃，离心10 min，使血浆和血小板与红细胞和白细胞分开。400 r·min-1，4 ℃，离心10 min，进一步液缩 PRP和分离贫血小板血浆组分，获得最佳的血小板浓度1×106μL-1。离心后吸取中间层。制备好PRP。患者取仰卧位，全身麻醉后常规消毒铺单，清创、骨折复位后，观察组在骨缺损处置入PRP和同种异体骨材料，对照组仅置入同种异体骨材料(北京鑫康辰医学科技发展有限公司生产，批号XKC48201)。

2 结果

2.1一般资料的比较120例研究患者中男性69例，女性51例，男女比例1.35∶1。两组患者性别、年龄、骨缺损位置及骨缺损分级等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，具体数据见表1。

注：a为 Ⅲ级和Ⅳ级合并后再求的χ2值

2.2融合情况本研究对患者异体骨移植术后复查X片和三维CT，按照融合标准对两组骨融合情况进行统计分析。1个月后复查发现，两组均无Ⅰ、Ⅱ级骨融合，但Ⅲ、Ⅳ级骨融合情况差异有统计学意义(χ2=4.227，P=0.04)；3个月后复查发现，观察组Ⅱ级骨融合人数最多，达27例(45.0%)，而对照组Ⅲ级骨融合人数最多，达30例(50.0%)，经χ2检验，两组差异有统计学意义(P<0.05)；6个月后复查发现，观察组Ⅰ级骨融合人数最多，达37例(61.7%)，对照组Ⅱ级骨融合人数最多，达31例(51.7%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；9个月后复查发现，两组均以Ⅰ级骨融合人数最多，观察组为50例(83.3%)，对照组为33例(55.0%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。具体数据见表2。

注：a 为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级合并后再求χ2值；b为Ⅲ级、Ⅳ级合并后再求χ2值

2.3疼痛分级指数比较本次调查研究SF-MPQ疼痛量表感觉、情感两方面，感觉总分33分，情感满分12分。两组患者感觉疼痛评分数据列于表3。经整体分析(两因素重复测量方差分析)知：感觉疼痛评分与情感疼痛评分的组间、时间及交互作用的整体差异有统计学意义(P<0.05)。两两比较并结合主要数据来看：组内比较：两组患者的感觉疼痛评分与情感疼痛评分均随着治疗时间的延长，呈下降趋势，治疗后1个月、3个月、6个月、9个月和治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；组间比较：观察组的感觉疼痛评分在出院时、治疗1个月、9个月后和对照组相近，差异无统计学意义(P>0.05)，而治疗后3个月、6个月明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组的情感疼痛评分在出院时、治疗1个月、6个月、9个月后和对照组相近，差异无统计学意义(P>0.05)，而治疗后3个月明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，具体数据见表3。

3 讨论

骨缺损是临床上常见的病症，创伤、感染、肿瘤、骨髓炎手术清创以及各种先天性疾病是导致骨缺损的主要原因[7]。骨缺损可引起功能障碍和畸形，导致患者的残疾，需引起高度重视。常见的骨缺损治疗手段包括：(1)骨移植；(2)人工骨；(3)组织工程骨。

骨移植包括自体骨移植、同种异体骨移植和异种骨移植[8]。自体骨具有无免疫排斥、成骨能力强、骨诱导活性高等优点，但由于取自自身的髂骨和腓骨，来源有限，给供骨区带来创伤，且操作复杂，这使得自体骨应用受限。同种异体骨来源丰富，经处理后免疫排斥小，且效果接近自体骨，应用广泛。而异种骨由于感染、免疫排斥等诸多问题已很少应用。

表3 两组患者治疗后各时间点疼痛分级指数的比较/(分，

注： 整体分析为两因素重复测量方差分析；组间同时间点两两比较行LSD-t检验，差异有统计学意义(aP<0.05)；组内不同时间点两两比较行差值t检验，差异有统计学意义(bP<0.05)

常见的人工骨材料有骨水泥、生物陶瓷、纳米骨材料等，不同材料具有不同的优点，但没有一种材料能同时满足骨传导性、骨诱导性、生物相容性、良好可吸收性、结构相似性等性质，且人工骨普遍价格昂贵。组织工程骨是未来的发展方向，拥有良好的应用前景，但目前尚处于研究阶段[7-10]。

PRP因为其促骨潜力广泛应用在骨再生、骨关节炎、骨缺损、肌腱愈合等临床骨科疾病中[11]。较早的研究表明PRP促进软骨再生的机制为：PRP促进软骨特异细胞外基质多肽和Ⅱ型胶原蛋白的沉淀，增强其生物活性，从而增强其迁移能力。促进软骨间充质干细胞(MSCs)的增值，促进和MSCs向软骨分化[12-13]。PRP中含有高浓度血小板，激活PRP后，活化的血小板释放大量的活性因子如趋化因子(C-X-C基序)配体7、白细胞介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子-β1(TGF-1)、血管内皮生长因子(VEGF)、血小板衍生因子(PDGF)等[10]。这些能够靶向相关细胞的增殖、迁移的活性因子，释放的TGF-1、PDGF活性因子调控细胞外基质蛋白合成、重塑组织结构。TGF-1、VEGF能够改善血供，促进血管再形成[14]。本研究对出院1个月、3个月、6个月、9个月后复查患者CT，X片，分析两组骨融合情况，发现同时期两组比较，PRP治疗骨缺损患者骨融合程度不同，差异有统计学意义(P<0.05)。PRP中富含PDGF和VEGF生长因子[15]。较早的研究表明，PDEG能促进软骨细胞的分化，而VEGF能够结合内皮细胞表面受体，促进内皮细胞迁移[12]，刺激血管生成，为患者骨融合增加血供情况和营养物质，显著提高骨愈合率[17]。本研究中两组患者的骨融合情况也证实了PRP能治疗骨缺损促进患者骨融合率，Altaf等[16]在对2～4.7 cm骨缺损患者使用PRP治疗，也得到相同结果。

对患者疼痛量表分析时发现，感觉疼痛评分在出院时、1个月复查时两组评分差异无统计学意义(P>0.05)，3个月、6个月复查时观察组感觉疼痛评分低于对照组(P<0.05)，情感疼痛评分仅在3个月复查时两组差异有统计学意义(P<0.05)，其余时间段均差异无统计学意义(P>0.05)。该结果与张海波研究结果一致[17]。1个月复查时可能是PRP治疗效果较对照组要好，患者对自己病患较为乐观，但在9个月时感觉疼痛评分和情感疼痛评分差异无统计学意义，可能与大部分患者治疗效果均良好有关。

综上所述，骨科治疗一般采用二次离心法制备PRP，操作相对简单[18]、制作成本低，可促进骨融合、减缓疼痛，PRP治疗有望成为临床上治疗骨缺损的常规辅助治疗方法之一。PRP的制法虽然没有统一的标准[19]，不同方法制备的PRP，生长因子浓度也会有差异，生长因子之间相互作用机制尚不明确，且缺乏生长因子与骨融合之间剂量效应数据，这将是下一步的研究内容。