周美玉，许国发，王泽新，刘如燕，龙艺，李艳彦

(重庆市涪陵中心医院肿瘤科，重庆 408099)

肺癌是最常见的恶性肿瘤，在初诊时已经处于中晚期，且预后差。中晚期肺癌患者多数无手术机会，可考虑治疗方案为放疗和化疗，有效率为20%～35%，因此，临床上迫切需要一种安全有效的方法提高有效率，延长生存时间。免疫失衡在肺癌发病机制中起着重要作用，免疫治疗成为晚期肺癌治疗的重要组成部分[1]。既往临床研究已经证实细胞因子诱导的杀伤细胞(CIK细胞)治疗肺癌安全有效[2-4]。本研究旨在总结CIK细胞联合化疗治疗晚期肺癌的安全性及临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2010年10月至2013年1月经重庆市涪陵中心医院肿瘤科初诊的120例晚期肺癌患者，入组标准：(1)病理活检确诊为肺癌，诊断标准及分期参考美国国立综合癌症网络(NCCN)指南；(2)Karnofsky功能状态评分[5](KPS评分)大于60分；(3)治疗前血常规、凝血象、肝肾功、心功能、乙型肝炎五项目、输血前三项(梅毒、艾滋、丙肝)、心电图结果正常；(4)本研究经重庆市涪陵中心医院伦理委员会讨论审批通过备案；(5)患者治疗前均签署治疗知情同意书。排除标准：(1)排除同时存在其他恶性肿瘤；(2)合并自身免疫性疾病；(3)入组前接受过放化疗的患者；(4)孕妇或者哺乳期；(5)入组前存在严重的感染。

1.2治疗方案入组患者分为两组，两组患者均接受常规化疗(方案为紫杉醇/多西他赛/吉西他滨/依托泊苷+铂类，每3周一次；治疗组患者接受在常规化疗基础上联合CIK细胞治疗，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，具体数据见表1。

1.3CIK细胞采集与培养化疗前抽取患者外周血40～50 mL，分离单个核细胞，将细胞加入含干扰素-γ(IFN-γ)1×106U·L-1的完全培养液的培养瓶中，置于37 ℃、5% CO2条件下孵箱中培养。培养24 h后加入终浓度为100 μg·L-1小鼠抗人CD3抗体1×106U·L-1白细胞介素2(IL-2)和1×106U·L-1白细胞介素-1α(IL-1α)继续培养。每天显微镜下观察细胞生长情况，每2～3天换液1次，补加新鲜的含IL-2完全培养液，再培养10 d左右，经检测无细菌及真菌生长，收集CIK细胞(1.0～1.3)×1010，洗涤后回输患者。每例患者至少接受2个周期的CIK细胞治疗。

1.4主要试剂及检测方法抽取患者治疗前后的外周血，应用FACA Calibur流式细胞仪(美国BD公司)检测T细胞亚群中CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+细胞的比例。B7H4试剂盒购于上海哈灵生物科技有限公司，采用酶联免疫分析(ELISA)方法检测患者外周血中B7H4蛋白水平变化。

1.5观察指标生活质量(QOL)根据KPS评分[5]标准进行评估。总分100分，10分一个等级。在治疗后至下一个疗程开始前评分提高≥10分为改善;提高或下降<10分者为稳定;总提高率=改善率+稳定率。而评分下降≥10分者为恶化;毒副反应:根据《急性和亚急性毒性反应的表现和分度标准》(WHO标准)[6]评价化疗毒副反应。主要观察终点：生存时间(OS)，随访时间3～60个月，末次随访时间2016年1月。

表1 两组患者一般资料的比较

表2 两组治疗前后T细胞亚群和肿瘤标志物的比较

2 结果

2.1安全性及不良反应CIK治疗常见的不良反应为过敏反应及发热，观察组60例患者中仅1例患者出现寒战、发热，最高体温38.5 ℃;予地塞米松和盐酸异丙嗪抗过敏处理后恢复正常。1例患者出现轻度头痛及肌肉酸痛，12 h后自行恢复正常。无1例患者发生重要器官(心脏、肺、肝、肾)损害。CIK联合化疗，显著降低了患者化疗后Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制的风险，促进患者骨髓在化疗间歇期的恢复。

2.2QOL评价(KPS评分) 治疗组CIK治疗后患者KPS评分提高者33例，稳定者20例，下降者7例，提高率为88.3%。对照组患者KPS评分提高者28例，稳定者15例，下降者17例，提高率为71.7%，两组QOL改善率差异有统计学意义(χ2=5.208，P=0.039)。CIK治疗后患者精神、睡眠、食欲、乏力、纳差等情况明显好转。

2.3免疫功能、癌胚抗原(CEA)、B7H4蛋白、中位生存时间治疗组CIK治疗后患者外周血中CD3+、CD4+、CD4+/CD8+较治疗前提高，血浆中B7H4蛋白水平治疗前下降，差异有统计学意义(t=6.34，P<0.05)。CIK治疗前后CEA水平差异无统计学意义(t=1.89，P=0.06)，具体数据见表2。随访至2016年1月，治疗组和对照组患者中位生存时间分别为20个月和17个月，95%CI分别为(16.83～23.16)和(15.24～18.75)，差异有统计学意义(χ2=7.11，P=0.008)，见图1。COX回归分析结果提示患者的性别、年龄、病理类型、治疗前后KPS评分对生存状态的影响差异无统计学意义(χ2=0.978，P=0.964)，具体数据见表3。

表3 两组患者生存时间的多因素分析

图1 两组患者生存曲线比较

3 讨论

临床上很多晚期肺癌患者因不能耐受化放疗的副作用而选择放弃治疗。CIK细胞主要表达CD3+CD56+，具有T淋巴细胞强大的抗瘤活性和NK细胞非主要组织相容性复合体(MHC)限制性杀瘤的特点，CIK联合化疗可减轻化疗副作用，提高患者生活质量[2]，临床广泛用于治疗肝癌、肺癌、乳腺癌、宫颈癌、胰腺癌等肿瘤[7]。

肿瘤患者细胞免疫功能处于抑制状态，CD3+、CD4+细胞比例下降可使肿瘤细胞发生免疫逃逸，从而有利于肿瘤生长和转移[8]，本研究发现CIK联合化疗组患者CD3+CD4+百分比、KPS评分较对照组提高，其原因可能是肿瘤患者的免疫功能抑制，淋巴细胞比例失调，导致免疫功能低下，输注CIK细胞治疗后，淋巴细胞比例升高或者接近正常，从而提高肿瘤患者的细胞免疫功能，改善患者的生活质量，与其他研究[9-10]的结果一致。

此外，本研究还发现两组患者中位生存时间差异有统计学意义，治疗组患者的中位生存时间较对照组延长3个月，且副作用可耐受，与李红霞等[11]报道结果相同。Gu等[12]也报道了CIK联合传统治疗能延缓中晚期肺癌患者的进展，延长患者生存时间。分析其原因是CIK细胞兼具T细胞和NK细胞的功能，通过增加细胞免疫功能展现出抗肿瘤活性，从而延长患者的生存时间。

本研究中COX分析结果提示患者性别、年龄、病理类型、治疗前后KPS评分对生存状态的影响差异无统计学意义，其原因可能与患者总例数较少，年龄分布不均衡，老年患者较多，且每种病理类型的例数分布不均衡有关，鳞癌和腺癌相对较多，而其他病理类型相对较少。

T细胞免疫的功能主要是监视肿瘤细胞生长和转移。B7H4是B7家族的成员，通过抑制T细胞的增殖，细胞因子的产生和细胞周期的免疫应答负性调节T细胞[13]。B7H4广泛表达于各种肿瘤组织，高表达于肿瘤的微环境中，与T细胞表面的受体结合，抑制T细胞的活化或诱导T细胞凋亡，从而使肿瘤发生免疫逃避[14]。B7H4表达与肿瘤预后呈负相关[15]，阻断B7H4与其受体结合成为治疗肿瘤研究的热点。Chen等[16]发现B7H4在肺癌细胞中表达并通过激活肿瘤抗原特异性T细胞促进细胞凋亡，通过阻断B7H4相关的肿瘤细胞可增强其抗肿瘤的免疫活性。本研究中发现CIK治疗后患者B7H4的蛋白水平较治疗前下降，提示CIK联合化疗能够通过降低B7H4的蛋白表达来修复肺癌患者免疫功能的作用。

综上所述，CIK联合化疗治疗中晚期肺癌患者有助于提高患者的生活质量和免疫功能，降低B7H4蛋白水平，然而B7H4介导的免疫机制有待于开展进一步大样本的前瞻性临床研究。