叶亮，简润强，黄勇

广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405

强直性脊柱炎(Ankylosingspondylitis，AS)是一种以中轴关节慢性炎症为主的风湿免疫性疾病，原因不明。几乎骶髂关节全部受累，常导致脊柱韧带广泛骨化而致骨性强直。典型临床表现为下腰部及骶部疼痛，晨僵，活动受限，休息不能缓解，并逐渐累及胸背部与腰部，大部分患者晚期出现双髋症状[1]，同时造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病变，严重影响患者的生活，因此本病越来越引起人们的关注。本病好发于10～40岁，以20岁左右发病率最高，男女比例约为5∶1。现代医学对AS的诊断主要是通过临床表现、实验室指标、影像学检查进行综合诊断，其中影像学检查是明确诊断及随访过程中不可缺少的手段。对骶髂关节进行X线摄片和CT扫描是临床诊断AS的重要环节[2～3]。CT检查是首选，能够早期发现骶髂关节面下细微的骨质破坏，同时能判断病变侵犯的范围及骶髂关节破坏的程度，但基本不能显示软骨的病变，在疾病未发生形态学改变时存在一定局限。当病变发展至中晚期时，X线检查容易发现骶髂关节的骨质破坏、关节面硬化、关节间隙变窄及关节强直，亦能较好显示脊柱韧带骨化、竹节椎、方椎的改变。MRI检查具有极好的软组织分辨力，能早期显示CT不能显示的关节滑膜异常，也可以发现X线、CT扫描阴性的脊柱炎症，能显示软骨病变，还能检测出关节旁骨髓水肿、脂肪沉积等脊柱炎的早期表现[4]，能弥补X线检查及CT扫描对早期AS诊断的不足。因此，综合X线检查、CT扫描及MRI检查能较全面地反映该病的病变范围及严重程度，从而指导临床制定治疗方案。

从中医学角度分析，AS可归属于痹证、骨痹、筋痹等范畴[5～6]。有学者认为，AS主要证型分为湿热证、寒湿证、肾阴虚证、肾阳虚证、肝肾亏虚证[7]，治疗上辨证用药效果颇佳。本研究将现代医学检查手段与中医学的治疗优势相结合，通过研究不同中医证型AS患者的X线、CT及MRI综合影像学表现，以期找到可作为临床选择影像学检查方法及辨证施治的客观依据。现将研究结果报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 按照1984年Van der linden提出的修订纽约标准(MNY标准)及1988年全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订的标准拟定。①临床表现：腰痛、僵硬在3月以上，活动后症状改善，休息无改善；腰椎屈曲、侧弯活动受限；胸廓活动度低于相应年龄、同性别的正常人群；②放射学标准：双侧骶髂关节炎达到2级及以上，或单侧骶髂关节炎达3～4级。③肯定AS：符合放射学标准和1项以上临床表现。④可能AS：符合3项临床表现；符合放射学标准而不具备临床表现(应除外其他原因所致的骶髂关节炎)。

1.2 中医辨证分型 由2名临床风湿科主治以上级别医师根据患者的症状、体征、舌脉象等进行辨证分型，分为湿热证、寒湿证、肝肾不足证。①湿热证：腰部疼痛剧烈、拒按、僵硬、屈伸不利、夜间尤甚、活动后减轻，或伴有下肢关节肿痛、灼热，身重，发热、口干口苦，胃纳差，小便黄赤，大便干结，舌红或暗红、苔黄腻或黄燥，脉弦数、滑数或濡数。②寒湿证：腰骶部冷痛或重着，骨节酸痛，得温则舒，身重转侧不利，晨起尤甚，活动后减轻，阴雨天加重，口淡不渴，舌淡红、苔白，脉濡缓或弦紧。③肝肾不足证：腰背强直，屈伸不利，腰酸腿软，肌肉萎缩，或伴有气短神疲，精神萎靡，懒动，舌淡或淡红、苔白，脉沉细弱。

1.3 纳入标准 符合上述AS诊断标准；中医辨证属上述3种证型中的一种；分别进行了骶髂关节、腰椎、双侧髋部的影像学检查；知情同意。

1.4 排除标准 合并严重感染、肿瘤、重要器官功能衰竭等疾病者；合并类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、干燥综合征、多发性肌炎/皮肌炎、系统性硬化症、痛风性关节炎等其他风湿性疾病者；不能配合完成检查者。

1.5 一般资料 选择2016年1月—2018年4月于本院风湿病科门诊及住院部治疗的AS患者，共231例，男189例，女42例，男女比例为4.5∶1，与实际AS的男女发病比例相近；年龄11～55岁。寒湿证组71例，男58例，女13例，男性比例为81.7%；平均年龄(29.54±10.23)岁。湿热证组70例，男56例，女14例，男性比例为80.0%；平均年龄(28.71±9.30)岁。肝肾不足证组90例，男75例，女15例，男性比例为83.3%；平均年龄(29.92±10.05)岁。经数据分析，3组性别构成、年龄比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 研究方法

影像学检查：⑴行常规X线摄片，摄片部位包括骨盆正位片、腰椎正侧位片、双髋正蛙位片，对腰椎有典型表现者进一步加照胸椎正侧位片，同时行双侧骶髂关节螺旋CT扫描，冠状位重建。结合X线及CT表现，对病灶进行分级；⑵对X线、CT扫描表现阴性，临床症状较典型且HLA-B27阳性者行骶髂关节MRI扫描，行骶髂关节常规TSE序列T1WI及T2WI横断位扫描、T2WI脂肪抑制横断位、冠状位扫描，对发现病灶者行增强扫描；⑶综合X线、CT及MRI表现，对骶髂关节炎和受累部位进行影像学分级与判定。①骶髂关节炎CT分级标准。0级：正常；Ⅰ级：可疑病变，关节面模糊；Ⅱ级：轻度异常，有明显关节面局限性侵蚀、硬化，关节间隙改变不明显；Ⅲ级：明显异常，有双侧关节面、软骨下骨质侵蚀、硬化明显，骨质疏松，关节间隙增宽或变窄等改变；Ⅳ级：严重异常，骶髂关节间隙消失，关节骨性融合强直。②骶髂关节炎MRI分级标准。0级：无炎性改变；Ⅰ级：关节软骨炎性水肿，关节面下骨髓水肿，关节面光整；Ⅱ级：关节软骨中段，髂骨、骶骨内压脂高信号；Ⅲ级：关节面侵蚀，硬化，大片骨髓水肿，关节间隙狭窄；Ⅳ级：关节面硬化严重，关节强直。③腰椎受累：表现为椎体前缘正常的凹面逐渐消失变直，呈现为“方形椎”，椎小关节面模糊、毛糙，软骨下骨硬化，关节间隙变窄甚至消失，晚期可见广泛的椎旁、棘间、棘上等韧带骨化，形成“骨桥”，脊柱呈典型竹节样改变。出现腰椎受累的记为阳性，无则为阴性。④髋关节受累：表现为一侧或双侧髋臼及股骨头关节面虫蚀样骨质吸收、破坏改变，关节间隙均匀一致性狭窄或消失，关节边缘见明显的增生骨赘形成，关节面硬化，晚期可出现关节骨性强直。出现髋关节受累的记为阳性，无则为阴性。

3 统计学方法

将所获数据录入SPSS22.0统计学软件，建立数据库，进行统计分析。计量资料以(±s)表示，多组间数据比较采用方差分析。计数资料以频数和百分比(%)表示，采用χ2检验。等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

4 研究结果

4.1 3组骶髂关节分级情况 见表1。231例患者均行骶髂关节X线检查，其中45例行CT检查，18例行MRI检查。3组骶髂关节分级情况具有统计学差异(P＜0.05)。肝肾不足证组分别与寒湿证组、湿热证组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，寒湿证组与湿热证组之间不存在统计学差异(P=0.539)。肝肾不足证组骶髂关节损害程度偏高，Ⅲ级和Ⅳ级所占百分比超过85%，高于寒湿证组和湿热证组。而寒湿证组、湿热证组的骶髂损害情况以Ⅰ级、Ⅱ级居多。由此得出结论，肝肾不足证患者的骶髂关节损害程度高于其余两证。

表1 3组骶髂关节分级情况 例(%)

4.2 3组腰椎、髋关节受累情况 见表2。231例患者均行腰椎及双髋关节X线检查。3组腰椎、髋关节受累的阳性率存在统计学差异(P＜0.05)。肝肾不足证组腰椎、髋关节受累的发生率最高，与寒湿证组、湿热证组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。寒湿证组与湿热证组的腰椎受累阳性率、髋关节受累阳性率比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。由此得出结论，肝肾不足证患者更容易出现腰椎、髋关节受累。

表2 3组腰椎、髋关节受累情况 例(%)

5 讨论

AS虽归属于中医学痹证、骨痹、筋痹范畴，但与一般痹证的表现有所不同，AS所累及的部位包括外周关节和中轴骨。临床发现部分患者首发症状为外周关节肿胀、疼痛，局部肤温升高，此为风、寒、湿、热等实邪蕴结于局部的表现。当病情进一步发展，病变以骶髂关节及脊柱为主时，外周关节病变可渐趋于稳定，此时腰背酸痛、躯体乏力、活动不利等肝肾不足的虚证表现占主要。因此，随着病变虚实转化，可表现为肝肾、气血亏虚，督脉失养，风、寒、湿、热、痰、瘀蕴结，筋挛骨损，导致虚实错杂、寒热相兼的复杂证候。

本研究主要从3个方面探索AS的影像学改变与3个中医证型的关系，分别为骶髂关节炎分级、是否腰椎受累、是否髋关节受累。从研究结果来看，3个证型在观察指标上均存在统计学差异，但具体的差异来源于肝肾不足证。肝肾不足证患者的骶髂关节损害程度较寒湿证、湿热证更严重，Ⅲ级、Ⅳ级病变占大多数，腰椎和髋关节受累的阳性率也高于湿热证、寒湿证。肝肾不足证患者常诉腰膝酸软，活动受限，疼痛性质以酸痛为主。究其原因，是长期无控制的炎症侵蚀骨质，导致骨质疏松、破坏，关节面毛糙、硬化，关节间隙变窄，甚至消失。腰椎是人体重要的承重部位，脊柱强直是AS进展的特征之一，椎体韧带骨化、椎小关节间隙消失导致腰椎活动度受损，增加了骨折的风险，同时也影响了腰椎的承重能力。髋关节作为人体最大的关节，能完成屈伸、收展、旋转及环旋等运动，下肢的大部分动作都需要髋关节配合完成。AS累及髋关节常常成为其致残的主要原因之一，髋关节活动受限会严重影响到患者的行走、坐立、下蹲等日常动作，对患者的身心都是一个重大打击。本研究结果显示肝肾不足证患者病情更严重，偏向于中晚期，骨质破坏更明显。笔者认为肝、肾两者是相互影响、相互作用的。肾在体合骨，肝在体合筋，筋骨受损表现出来即是肝肾不足证的症状特点；然而素体肝肾偏虚的患者，其抵御外邪的能力较弱，机体受病邪侵蚀后更容易出现骨质破坏的情况。因此当患者处于疾病中晚期，骨质破坏明显时，治疗上应当注重补益肝肾中药的使用，以强筋骨。而原本体质偏虚的患者，在整个治疗过程中也应酌情加入补益扶正的药物，以防止疾病快速进展。

寒湿证、湿热证AS患者常表现为腰骶部胀痛不适，活动后可缓解，伴有外周关节肿胀疼痛，实证症状明显，从AS的整个病程来看，多属于急性期、早中期，急性炎症反应较重，器质性病变较轻，关节躯体的功能未明显受损。然而，湿热证组和寒湿证组在影像学表现上没有统计学差异，骶髂关节分期程度相仿，腰椎、髋关节受累阳性率相当，因此仍不具备明确的影像学证据。

总的来说，影像学表现可作为一种参考的手段辅助AS的中医辨证，但在实际临床应用上不能单纯地依赖影像学检查，仍需结合望、闻、问、切四诊进行综合的辨证。