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冠心病与糖尿病已经成为危害人们身心健康的多发病和常见病，近几年发病率呈现明显的上升趋势，且发病群体越来越低龄化。研究指出，糖耐量异常以及糖尿病是冠状动脉病变的重要影响因素，而心血管疾病又是造成糖尿病病人死亡的一个主要原因[1]。由于糖尿病病人自身多伴有血脂代谢及内皮细胞功能异常等，在合并冠心病之后极易导致冠状动脉硬化斑块破裂，进而导致急性冠脉综合征的发生，因而糖尿病合并冠心病病人死亡风险要显著高于单纯糖尿病病人[2]。李宇等[3-4]研究指出，纤维蛋白原(Fib)、D-二聚体(D-D)及基质金属蛋白酶-9(MMP-9)在动脉粥样硬化形成中起到了重要作用。本研究探讨老年糖尿病合并冠心病病人血清MMP-9、D-D及Fib水平变化及临床意义，为糖尿病合并冠心病的早期干预提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取我院2013年5月—2016年10月收治的219例老年2型糖尿病病人作为研究对象，排除合并心肌炎、心包炎、严重感染、结缔组织疾病、恶性肿瘤、血液系统疾病、肝肾功能损害或者自身免疫性疾病者。均符合中国2型糖尿病防治指南(2010年版)[5]中的诊断标准，既往明确诊断为2型糖尿病，或者糖耐量试验2 h后血糖≥11.1 mmol/L，或者空腹血糖≥7.0 mmol/L；冠心病则由冠状动脉造影检查确诊，至少有1处的冠状动脉狭窄程度≥50%则诊断为冠心病，并存心绞痛或者典型心肌梗死的临床表现。219例病人中，男143例，女76例；年龄61岁～78岁(68.04岁±5.67岁)；根据有无冠心病分为单纯糖尿病组102例和糖尿病合并冠心病组(合并组)117例；另选取同时期健康体检者100名作为对照组，心电图、心脏超声、肝肾功能、血脂、血糖、血压以及三大常规检查均正常，其中男62名，女38名；年龄60岁～77岁(68.51岁±5.76岁)。本研究经医院伦理委员会研究同意，并与病人及其家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 入院后详细记录受试者的年龄、性别、身高、体重、糖尿病病程，并计算体重指数，于清晨空腹抽取静脉血10 mL，分别进行血脂、空腹血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)测定，血脂指标包括三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)；通过酶联免疫吸附试验检测MMP-9、D-D水平，通过免疫比浊法测定Fib水平，所需试剂由北京中杉金桥生物技术有限公司，严格按照试剂盒说明进行操作。

1.2.2 冠状动脉检查 由经验丰富的医生完成冠状动脉造影检查，以桡动脉穿刺为主，桡动脉无法穿刺病人可选取股动脉穿刺，取Judkins导管进行冠状动脉造影，右冠状动脉至少进行2个体位的投照，左冠状动脉至少进行4个体位的投照，如果发现冠状动脉病变后可以增加投照体位，可充分显示病变的严重程度及其病变位置。通过计算机定量分析系统对冠状动脉的狭窄程度进行分析，并由两位经验丰富的医生共同评定之后做出冠状动脉造影检查报告；至少有1处的冠状动脉狭窄程度≥50%则诊断为冠心病，然后根据累及部位(左前降支、回旋支和右冠状动脉)分为单支、双支以及多支病变组，如果累及左主干时便按照同时累及左前降支及回旋支进行计算。采用冠状动脉积分(Gensini)法计算冠状动脉的狭窄程度，分为1分、2分、4分、8分、16分，1分：狭窄程度≤25%，2分：狭窄程度26%～50%，4分：狭窄程度51%～75%，8分：狭窄程度76%～90%，16分：狭窄程度100%，然后乘以所在节段病变系数[6]，再将得分相加即为病变Gensini积分，0分～20分为轻度病变，21分～40分为中度病变，>40分为重度病变[7]。

2 结 果

2.1 3组一般资料比较 3组年龄、性别、收缩压及舒张压比较差异均无统计学意义(P>0.05)。单纯糖尿病组及合并组HbA1c、空腹血糖、TC、TG、LDL-C及体重指数均明显高于对照组，HDL-C明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 3组一般资料比较

2.2 3组血清MMP-9、D-D及Fib水平比较 合并组与单纯糖尿病组血清MMP-9、D-D及Fib水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；且合并组血清MMP-9、D-D及Fib水平均明显高于单纯糖尿病组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 3组血清MMP-9、D-D及Fib水平比较(±s)

2.3 合并组不同冠状动脉病变程度血清MMP-9、D-D及Fib水平比较 合并组117例病人中，单支病变27例，双支病变43例，多支病变47例。其中双支病变组、多支病变组血清MMP-9、D-D及Fib水平均明显高于单支病变组，差异均有统计学意义(P<0.05)；多支病变组血清MMP-9、D-D及Fib水平均明显高于双支病变组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 合并组不同冠状动脉病变程度血清MMP-9、D-D及Fib水平比较(±s)

2.4 合并组不同冠状动脉病变范围血清MMP-9、D-D及Fib水平比较 合并组117例病人中，轻度病变29例，中度病变54例，重度病变34例；其中中度病变组、重度病变组血清MMP-9、D-D及Fib水平均明显高于轻度病变组，差异均有统计学意义(P<0.05)。重度病变组血清MMP-9、D-D及Fib水平均明显高于中度病变组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表4 合并组不同冠状动脉病变范围血清MMP-9、D-D及Fib水平比较(±s)

2.5 糖尿病合并冠心病的多因素Logistic回归分析 将糖尿病合并冠心病作为自变量，将一般资料中差异有统计学意义的项目及MMP-9、D-D及Fib作为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，TG、MMP-9、D-D及Fib为糖尿病合并冠心病的独立危险因素(P<0.05)。详见表5。

表5 糖尿病合并冠心病的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

近年来，随着我国人口老龄化的发展，老年糖尿病发病率越来越高。糖尿病病人心肌缺血及冠心病的发生风险要明显高于非糖尿病病人[8]，长期高血糖状态会加剧内皮细胞功能的损伤，进而造成炎性细胞因子等的释放，从而引发血管病变，导致冠心病的发生[9]，及早发现并给予针对性干预有助于改善病人预后。

本研究中， 合并组及单纯糖尿病组血清MMP-9、D-D及Fib水平均明显高于对照组，且合并组血清MMP-9、D-D及Fib水平均明显高于单纯糖尿病组，差异均有统计学意义。提示在老年糖尿病病人并发冠心病的过程当中，MMP-9、D-D及Fib可能起到了重要作用。D-D为交联纤维蛋白经纤溶酶作用后的一种终末产物，是机体纤溶亢进与高凝状态的分子标志物，是目前临床中唯一直接反映体内纤溶酶与凝血酶生成的指标，血清D-D水平升高反映了机体继发性纤溶活性增强[10]。D-D水平增加反映了血液黏稠度及新血栓形成，血液黏稠度增加会加重糖尿病病人的糖代谢紊乱，使得内皮细胞的舒缩功能进一步失调，进而加重病人冠状动脉病变的严重程度。MMP-9能够通过对血管壁细胞外基质进行降解，使得血管壁平滑肌细胞从中膜向内膜逐渐迁移，导致分泌大量细胞外基质，从而促进冠状动脉粥样硬化斑块的形成[11]；也有研究指出，MMP-9过表达时能够增加冠状动脉粥样硬化斑块的不稳定性，造成冠状动脉粥样硬化斑块变薄或者破裂[12]。Fib则具有显著凝血功能，能够促进血小板聚集，加快冠状动脉粥样硬化形成[13]。

本研究中，不同冠状动脉病变范围以及病变程度病人血清MMP-9、D-D及Fib水平比较，差异均有统计学意义。随着病变范围及病变程度的增加，血清MMP-9、D-D及Fib水平逐渐升高，提示MMP-9、D-D及Fib在糖尿病病人大血管病变发生及发展过程中起到重要作用。进一步分析发现，TG、MMP-9、D-D及Fib为糖尿病合并冠心病的独立危险因素(P<0.05)。D-D为Fib的一种衍生物，当出现血管病变时D-D水平会明显升高，进而导致糖尿病病人出现冠状动脉血管病变，引起冠状动脉粥样硬化[14]。MMP-9处于过表达状态时可以对斑块表面纤维帽造成损害，抵抗应力明显削弱，斑块更易破裂，造成血栓形成及机化，进而加重冠状动脉粥样硬化损伤[15]。Fib能够直接进入至动脉粥样硬化斑块中，促使血管平滑肌细胞不断增殖，造成血管管壁增厚、管腔缩小，进而造成血管病变发生及进展[16]。随着TG水平的升高，会增加富含TG的脂蛋白与脂蛋白a(Lpa)之间的联系，由于Lpa可以选择性地提高内皮细胞的组织型纤溶酶原激活物抑制剂(PAI-1 )mRNA的浓度，从而促进PAI-1的合成与分泌，使凝血因子水平不断升高，进而形成高凝状态，最终提高冠心病的发生风险[17]。因此，对于糖尿病病人应当定期检测血清MMP-9、D-D、Fib以及血脂水平，以延缓或者控制冠状动脉病变的发生。

综上所述，老年糖尿病合并冠心病病人血清MMP-9、D-D及Fib水平均明显升高，且随着病人冠状动脉病变程度加重而逐渐升高，TG、MMP-9、D-D及Fib是糖尿病合并冠心病发生的独立危险因素。但本研究样本量不足，且为横断面研究，在随后的研究中可扩大样本量，积极观察血清MMP-9、D-D及Fib水平的动态变化情况，以进一步探究其与老年糖尿病合并冠心病发病及预后转归的关系。