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心律失常是心血管内科常见的疾病之一，病情易反复发作，尤其是室性心动过速、心室颤动等恶性心律失常，可诱发心源性猝死，严重威胁病人生命安全[1]。目前，临床上多采用抗心律失常药物治疗，然而治疗效果不理想，且部分药物长期服用会导致严重的毒副作用，具有一定的局限性[2]。因此，选择安全有效的药物来控制心律失常的心室率是治疗本病的关键环节。在众多的药物中，β受体阻滞剂对降低与控制心血管疾病的危险性与死亡率起到了重要的作用，成为快速性心律失常的基础用药[3]。作为Ⅲ类抗心律失常药物的代表，胺碘酮具有多种电生理作用，成为广谱有效的抗心律失常药物，临床应用广泛[4]。有文献报道，单纯胺碘酮或美托洛尔的临床疗效欠佳，难以迅速、有效地控制并稳定心室率，两种药物作用机制不同，当二者合用时可以产生协同作用，能迅速、有效、安全地控制快速心律失常心室率，有效转复为窦性心律，进一步降低猝死概率[5-6]。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2013年11月—2016年3月急诊治疗的心律失常病人102例，参照我院医学伦理委员会批准，符合伦理道德标准，均纳入本研究。其中男61例，女41例；年龄42岁～78岁；病程1年～7年；纽约心脏病学会(NYHA)分级：Ⅱ级53例，Ⅲ级33例，Ⅳ级16例；原发疾病：室性期前收缩39例，室上性期前收缩28例，阵发性心房纤颤21例，窦性心动过速14例。将102例心律失常病人随机分为胺碘酮组、美托洛尔组和联合组，各34例。3组性别、年龄、病程、NYHA分级、原发疾病等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 3组临床资料比较

1.2 纳入标准 经12导联心电图，符合相关文献中关于心律失常的诊断标准[7]，均为快速型心律失常；年龄42岁～78岁，病人及家属签订知情同意书，配合此次研究。

1.3 排除标准 不符合心律失常诊断及纳入标准；存在严重的脑血管疾病，肝、肾功能严重不全；存在病窦综合征、哮喘、慢性阻塞性肺疾病；两周前曾接受过抗心律失常药物治疗；妊娠或哺乳期女性；意识障碍不能正常交流；存在胺碘酮或美托洛尔过敏史，不能完成整个治疗过程；正在参与其他研究；基础资料不全，治疗期间存在失访、脱落、死亡病例，不按研究要求规律治疗。

1.4 方法 入院后均予以常规检查，将102例心律失常病人随机分为胺碘酮组、美托洛尔组及联合组，各34例。参照心律失常紧急处理专家共识[8]，均给予常规治疗，稳定基础疾病，采用维持电解质平衡、改善冠状动脉循环、改善心功能等对症治疗。胺碘酮组给予盐酸胺碘酮片(杭州赛诺菲制药有限公司，国药准字H19993254)口服，每次0.2 g，每日3次，2周后改为每次0.2 g，每日2次，作为维持剂量；美托洛尔组给予酒石酸美托洛尔片(江苏美通制药有限公司，国药准字H32025117)口服，每次4片，每日2次，根据病人的实际情况进行药物剂量的调整；联合组采用胺碘酮联合美托洛尔治疗，胺碘酮、美托洛尔的服药方法、剂量同上。3组均持续治疗4周为1个疗程，治疗期间均停用其他治疗药物，密切注意病情变化。

1.5 观察指标

1.5.1 临床疗效 治疗期间记录所有病人胸闷症状改善程度，参照12导联心电图表现，显效：经4周治疗后临床胸闷等基本消失，治疗前后室性期前收缩与室性心动过速症状减少>90%；有效：经4周治疗后临床胸闷等有所改善，治疗前后室性期前收缩与室性心动过速症状减少50%～90%；无效：经4周治疗后临床胸闷等未见改善，或出现新心律失常，治疗前后室性早搏与室性心动过速症状减少<50%[9]。

1.5.2 心功能指标 遵循双盲原则，采用GE Ultrasound Vivid 7超声心动图测量记录心功能指标，包括心搏量(stroke volume，SV)、心输出量(cardiac output，CO)、左心室舒张早期/晚期速度峰值比值(VA/VE)等，采用改良的Simpson平面法计算射血分数(ejection fraction，EF)，由同一组医生操作。

1.5.3 血液学指标 所有病人于治疗当日及治疗结束后晨起抽取肘静脉血3 mL～5 mL，4 ℃下3 000 r/min离心10 min，分离上层血清或血浆，-20 ℃低温冰箱中保存，采样后4 h内完成检测，取得检测结果。①心肌酶谱指标：包括肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)，均采用酶联免疫吸附试验(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)法测定，试剂盒为上海信然实业有限公司出品，仪器为Thermo酶标仪和Sysmex全自动生化分析仪，参照试剂盒说明书进行；②心肌损伤标志物：包括脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)、N末端脑钠肽前体(N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP)等，采用微粒子酶免疫法测定BNP浓度，试剂盒为上海超研生物科技有限公司出品，采用ADVIA Centaur全自动化学发光免疫分析仪测定NT-proBNP浓度，试剂盒为湖州英创生物科技有限公司出品，参照试剂盒说明书进行。

1.5.4 安全性分析 治疗期间行血尿常规、电解质、肝肾功能检测，每周1次，记录所有病人不良反应事件，包括心动过缓、恶心、低血压等。

2 结 果

2.1 3组临床疗效比较 联合组总有效率(91.18%)高于胺碘酮组(70.59%)与美托洛尔组(67.65%)，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 3组临床疗效比较

2.2 3组心功能指标比较 3组病人治疗后SV、CO、EF高于治疗前，VA/VE低于治疗前(P<0.05)。治疗后3组SV、CO、EF、VA/VE比较差异有统计学意义(P<0.05)；且联合组SV、CO、EF高于胺碘酮组和美托洛尔组，VA/VE低于胺碘酮组和美托洛尔组(P<0.05)。详见表3。

表3 3组心功能指标比较(±s)

2.3 3组病人心肌酶谱及心肌损伤标志物比较 3组病人治疗后CK、CK-MB、BNP、NT-proBNP含量比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后3组病人CK、CK-MB、BNP、NT-proBNP含量较治疗前降低(P<0.05)；治疗后联合组CK、CK-MB、BNP、NT-proBNP含量低于胺碘酮组和美托洛尔组(P<0.05)。详见表4。

表4 3组病人心肌酶谱及心肌损伤标志物比较(±s)

2.4 安全性分析 所有病人均获得随访，治疗期间血尿常规、电解质、肝肾功能检测均处于正常波动范围之内。胺碘酮组不良反应发生率为17.65%(6/34)，其中3例心动过缓、2例恶心、1例低血压；美托洛尔组总不良反应率为20.59%(7/34)，其中5例心动过缓、2例低血压；联合组总不良反应率为14.71%(5/34)，其中4例心动过缓、1例低血压。3组间总不良反应率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

在心血管系统疾病中，心律失常是最为严重的病症之一，可与其他心血管疾病同时发病，加快心力衰竭的进展，而且还可导致病人突然死亡。目前，心律失常的治疗分为药物治疗和非药物治疗，尽管射频消融、除颤、外科手术等非药物治疗的疗效十分肯定，但仍难普及，药物治疗仍是抗心律失常治疗的首要选择，具有不可替代的作用，常作为长期维持治疗[10]。近半个世纪以来，学者重新定义心律失常治疗目的为改善临床症状，重在药物的安全性[11]。临床上抗心律失常药物致毒副反应及新的心律失常，是亟待解决的难题[12]。胺碘酮和美托洛尔均为临床最广泛的抗心律失常药物，临床表明，单纯使用胺碘酮或美托洛尔治疗心律失常的效果不理想，联合应用治疗取得了一定的治疗效果[13]，然而关于胺碘酮联合美托洛尔对心律失常病人心功能、心肌酶谱(CK、CK-MB)及心肌损伤标志物(BNP、NT-proBNP)等影响的文献较少。

基于胺碘酮的广泛抗心律失常作用机制，其应用于心律失常的类型十分广泛。文献报道胺碘酮治疗的关键在于药物，需累积到一定剂量才能发挥药理效应[14]。Ⅱ类抗心律失常药物以美托洛尔为代表，可选择性阻断心肌细胞β1受体，从而稳定心率。虽然其直接或间接抗心律失常的作用并不很强，但是唯一能降低猝死率、改善预后的药物，具有重要的地位，临床指南将β受体拮抗药作为预防恶性心律失常及猝死的基石[15]。β受体拮抗药的抗心律失常作用主要通过β1受体，β1受体比β2受体拮抗作用强，安全性更高，因此，β1受体选择性药物在抗心律失常方面更有意义，另外β1受体选择性药物较少引起拮抗β2受体的不良反应[16]。这两种药物在治疗心律失常过程中，具有不同的作用机制，两者联合可以有效缓解心律失常症状，胺碘酮的β受体阻滞作用较弱，与美托洛尔合用，可加强对β受体阻滞的作用，从而增强其抗心律失常的作用，达到快速治疗心律失常的目的[17]。

心律失常能导致心功能变化，心脏舒缩功能障碍，左室射血分数(Left ventricular ejection fraction，LVEF)降低，组织供血不足[18]。目前发现，血浆BNP、NT-proBNP含量升高可直接反映病人心脏收缩功能，在评价心脏壁张力的同时，还间接反映心肌缺血情况。因此，血浆BNP、NT-proBNP的浓度变化在心律失常的疗效判定及预后中具有重要价值。心肌酶谱是一种特异性的心肌损伤标志物，与健康人比较，心律失常病人血清心肌酶CK和CK-MB的含量明显升高，而心肌酶CK和CK-MB含量的异常升高提示着心肌细胞的损伤及坏死[19]。本研究发现，与单用胺碘酮或美托洛尔比，胺碘酮联合美托洛尔能够改善心律失常病人心功能，降低CK、CK-MB及BNP、NT-proBNP水平。抗心律失常药物分类不同，作用机制有差异，不良反应较多，胺碘酮的药理学特征复杂，故可导致多种不良反应，由于半衰期长，胺碘酮潜在的器官毒性比半衰期短的药物更严重[20]。临床应用胺碘酮应严格掌握适应证，本研究胺碘酮联合美托洛尔治疗心律失常不增加药物不良反应。