黄显翔 张伟 叶光荣 邓旭 李亮

[摘要]目的：探讨C02点阵激光对增生性瘢痕的临床疗效以及对TGF-P：表达的影响。方法：将144例增生性瘢痕患者随机分为观察组（n=72）与对照组（/2=72），观察组给予C02点阵激光治疗，对照组给予皮损内曲安奈德注射治疗，治疗1个疗程（24周）后对比两组患者临床有效率、瘢痕厚度及温哥华瘢痕量表（VSS）评分变化、瘢痕组织TGF-β1的表达情况。结果：观察组总有效率为94.4%，显著高于对照组的79.2%（P<0.05）；治疗前两组瘢痕厚度、瘢痕VSS评分、TGF-β1相对含量比较差异均无统计学意义（P> 0.05）；治疗后两组患者瘢痕厚度、瘢痕VSS评分及TGF-β1相对含量均明显降低（P< 0.05），观察组明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；两组患者常见不良反应发生率分别为12.5%、4.2%，差异无统计学意义（P> 0.05）。结论：C02点阵激光治疗增生性瘢痕疗效确切，能够快速降低瘢痕厚度及瘢痕VSS评分，缓解临床症状、体征，同时有效降低瘢痕组织中TGF-β1的表达。

[关键词]C02点阵激光；增生性瘢痕；临床疗效；TGF-β1

[中图分类号]R454.2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018） 08-0108-04

增生性瘢痕是指成纤维细胞增殖过度、胶原等细胞外基质沉积的增生性结缔组织疾病。创伤、烧伤、机械作用力、感染、异物以及局部代谢异常等均可导致增生性瘢痕的发生。下颌颏部、肩背部、三角肌部位以及胸骨前区等张力较高的部位易于发生。而前额、乳晕、眼睑、黏膜、掌、趾、外生殖器等张力较小的部位，则较少发生[1-]。增生性瘢痕的形成与皮肤颜色也存在一定关系，肤色较深人种发生率高于肤色较浅人种。另外，增生性瘢痕的发生与遗传、家族史也有密切关系，且好发于青少年[3-4]。

激素局部注射、手术切除、压力疗法、放化疗等均为该病的有效治疗方法，皮损内激素注射应用较多，而糖皮质激素是目前临床公认的增生性瘢痕治疗有效药物之一[5]，曲安奈德临床最为常用，其治疗机理是通过抑制成纤维细胞增殖及胶原合成、促进胶原降解、抑制转化生长因子β1（TGF-β1）表达。但如果给药不均匀或剂量过大，则较容易导致萎缩性瘢痕的形成近年来，C02点阵激光在增生性瘢痕中的应用也取得了较好效果。与传统C02激光相比，创伤更小，术后恢复更快[8]。其作用原理为将连续的激光光斑分解为一系列不连续、均匀分布的聚焦点阵，作用于皮肤后可通过微热损伤启动皮肤的修复程序，最终促使包括表皮与真皮在内的全层皮肤重塑，但其确切疗效及是否影响TGF-β1尚不明确。为探讨C02点阵激光在增生性瘢痕治疗中的临床疗效及对TGF-β1表达的影响，本研究进行了疗效对比分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2015年6月-2017年5月笔者医院皮肤科门诊就诊的增生性瘢痕患者144例，其中男52例，女92例，年龄16?48岁，平均年龄（32.3± 14.7）岁。手术瘢痕66例，痤疮后瘢痕58例，烧伤瘢痕18例，化学腐蚀后瘢痕2例。纳入标准[9]：①瘢痕增厚、隆起，界限清楚，形态不规则，色泽发红，可见毛细血管扩张，压之褪色；②患者诉局部瘙痒、灼热、疼痛、干皱感；③有创伤或炎症病史；④所有患者病史均≥1年。排除标准：①糖尿病或肝、肾功能障碍性疾病者；②其他影响局部创伤愈合的全身性疾病者；③凝血功能障碍或正接受抗凝治疗者；④对利多卡因或丁卡因过敏者；⑤治疗部位有活动性皮肤病者；⑥患恶性肿瘤或自身免疫性疾病者；⑦妊娠或哺乳期女性；⑧6个月内曾接受过该部位治疗者；⑨近期有光敏性药物或食物使用史或接受过阳光暴晒者；⑩对治疗效果的期望值过高、不切实际者。将上述所有患者以数字表法随机分为观察组与对照组，每组72例。两组患者在性别、年龄、病程、瘢痕成因等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1 观察组：给予C02点阵激光治疗。具体方法：瘢痕皮损局部涂抹复方利多卡因乳膏（生产厂家：北京紫光制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20063466）90min后，局部消毒，采用Acupulse40 ASE超声脉冲C02点阵激光治疗仪，模式选择Deep，波长选择10 600nm，频率为300Hz，间隔时间为ls，光斑大小为lcm，能量为15mJ/cm2。每次治疗后局部外敷卤米松/三氯生乳膏（商品名：新适确得乳膏，生产厂家：Novartis Pharma Schweiz AG，批准文号：国药准字H20140161）并充分按揉5?lOmin，然后再冷敷15min，每4周治疗1次，6次为1个疗程。

1.2.2对照组：给予局部曲安奈德注射治疗。具体方法如下：将曲安奈德注射液（生产厂家：昆明积大制药股份有限公司，批准文号：国药准字H53021604）50mg与2%利多卡因注射液（生产厂家：江苏华阳制药有限公司，批准文号：国药准字H32024455）按照1：1的比例配置成为混合液，增生性瘢痕局部充分消毒后采用MIT-MBX-Ⅱ型无针注射器垂直于皮肤表面进行注射治疗，注射剂量为0.2ml/cm2，皮损处呈苍白色隆起时即停止注射，每4周注射1次，6次为1个疗程。

1.2.3 TGF-β1檢测：采用化学发光法分别于治疗前、治疗1个疗程后对两组患者进行TGF-β1检测。检测方法：治疗前后分别采用细针对瘢痕局部进行穿刺取活组织，70%酒精固定，置于下接平皿的120目不锈钢网，用眼科镊子轻搓标本，同时用生理盐水冲洗，直至搓完。用300目铜网对平皿中混悬液进行过滤，收集细胞混悬液，进行离心（800r/min×2min）后，弃上清，加入lml PBS悬浮细胞，计数并调整细胞浓度为l×106/ml。取0.lml加入TGF-β1检测工作液，温室孵育0.5h后再加入l0ml PBS液洗涤；弃上清，加入100μl FITC-IgG二抗工作液，避光孵育0.5h，加入10ml PBS液离心；弃上清，加入0.1ml PBS液并以500目铜网过滤后上机检测，流式细胞检测仪（Epics-XLⅡ型，美国BC公司）检测。对比治疗前后TGF-β1检测表达情况（以荧光指数FI表示TGF-β1检测的相对含量[10]）。

1.3 观察指标

1.3. 1临床疗效评估标准[11]：①瘢痕处治疗后与周围皮肤平齐，无疼痛、瘙痒等症状，随访半年无复发为治愈；②≥3/4的瘢痕软化、变平，同时无疼痛、瘙痒等症状为显效；③1/2?3/4的瘢痕软化、变平，同时疼痛、瘙痒等症状较前明显减轻为有效；④治疗前后瘢痕处无明显变化甚至较前加重为无效。有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.3.2 瘢痕指标：记录两组患者治疗前、治疗后瘢痕厚度以及温哥华瘢痕量表（VSS）评分（色泽：0=正常颜色，1=浅白色或浅粉红色，2=深浅混集，3=深色；血液循环：0=正常，1=粉红色，2=红色，3=紫色；柔软程度：0二正常，1=柔软，2=有少许拉紧，3=有点硬，4=令关节弯曲，很难把关节伸直，5=已造成永久性软组织挛缩，例如关节畸形；厚度：0=正常（平坦的），1=0?1mm，2=1?2mm，3=2?4mm，4=大于4mm），并进行统计学分析。

1.3.3 TGF-β1：统计学分析TGF-β1的表达情况。

1.3.4 不良反应：记录两组患者治疗过程中出现的不良反应，并进行对比分析。

1.4 统计学方法：采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以 表示，两组之间均数比较采用t检验，率的比较采用X2分析，差异具有统计学意义（P<0.05）。

2 结果

2.1 临床疗效：观察组总有效率为94.4%，明显高于对照组的79.2%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 瘢痕指标：治疗前两组患者瘢痕厚度、瘢痕VSS评分比较无统计学差异（P>0.05），治疗后两组患者瘢痕厚度、瘢痕VSS评分均明显降低，差异具有统计学意义（P<0.05），且治疗后观察组明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 TGF-β1表达情况：治疗前两组患者TGFU目对含量比较无统计学差异（P>0.05）；经治疗后，两组TGF-β1相对含量均明显降低，且治疗后观察组显著低于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.4 不良反应发生率：治疗过程中，两组患者常见不良反应主要为毛囊炎、皮肤萎缩，不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

3 讨论

增生性瘢痕的主要特点即为瘢痕深部胶原纤维组织增厚，并呈现出波澜状、绳索状等不规则形态，影响美观。若发生于关节附近，则可能对关节活动产生一定影响，另外在瘢痕局部可能表现出不同程度的瘙痒、疼痛等，给患者造成一定的心理负担。病理性瘢痕是创伤后过度愈合的必然产物，主要可分为增生性瘢痕、瘢痕疙瘩，而增生性瘢痕的发病率较高，可达4%?16%[12-13]。增生性瘢痕的发生可能与微循环、成纤维细胞增殖与凋亡平衡紊乱、胶原代谢及排列异常、细胞因子之间的相互作用以及信号通路等多种因素存在密切关系[14]。增生性瘢痕形成后，局部外观呈进行性改变，早期主要表现为颜色鲜红、质地坚韧、高于周围正常皮肤，随着时间的推移和病情进展，颜色逐渐变浅、质地逐渐变软，表面充血血管逐渐消失。

目前，对增生性瘢痕的治疗方法较多[15]，近年来CO2点阵激光在多种皮肤疾病的临床治疗中显示出了较为满意的效果。早期CO2激光主要是通过激光对瘢痕组织进行灼烧、气化或碳化作用而去除瘢痕，复发率高。本次研究结果显示：观察组总有效率为94.4%，明显高于对照组的79.2%，治疗后两组患者瘢痕厚度、瘢痕VSS评分均明显降低，且治疗后观察组明显低于对照组。提示C02点阵激光在增生性瘢痕治疗中具有良好的临床疗效，能够有效降低瘢痕厚度，降低VSS评分，缓解患者临床症状体征，改善局部功能。不良反应主要为毛囊炎、皮肤萎缩。C02点阵激光能够同时发射出均匀分布的点阵光束，作用于瘢痕组织后，产生大小一致、排列均匀的柱状热损伤带（也称为微热损伤区），这些微热损伤区周围可形成一定范围的组织凝固带，但并不损伤临近的正常组织。因此，正常组织的迁移可迅速修复表皮细胞，而由于激光的峰值能量较大，热致副损伤带较小，汽化较为精确，对周围组织损伤轻微，激光治疗创面愈合较快，局部色素沉着或色素减退的可能性较小，故不良反应及副作用较为轻微[16-18]。

在瘢痕增生过程中，TGF可通过以下机制促进瘢痕组织的持续增生和过度纤维化：①刺激成纤维细胞的分化增生、调节细胞的粘附和肉芽组织退化[19]；②调节细胞外基质的合成与沉积；③抑制胶原酶的产生[20]；④在一定程度上增加胶原酶抑制剂和α 2巨球蛋白组织抑制剂的含量[21]。TGF-β1是TGF家族中最为重要的促进瘢痕纤维化形成的细胞因子，如果TGF促炎与抗炎平衡失调，瘢痕组织将表现为过度增生、过度纤维化，从而产生增生性瘢痕甚至瘢痕疙瘩[22]。本研究结果显示，治疗后两组TGF-β1相对含量均明显降低，且观察组显著低于对照组。提示C02点阵激光治疗比糖皮质激素局部注射治療更能够降低TGF-β1表达。提示C02点阵激光治疗增生性瘢痕的机制可能部分与降低TGF-β1有关。

另外，在对TGF-β1表达情况的观察中，本研究并未采用切取组织进行病理检查的方法，而是采用细针穿刺活检的方法进行组织检测，有效减少了组织损伤，提高了患者的依从性。

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