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(1.陆军军医大学第三附属医院野战外科研究所放射科，重庆 400042；2.陆军军医大学第三附属医院野战外科研究所病理科，重庆 400042)

黏液表皮样癌(mucoepidermoid carcinoma,MEC)是儿童和成人最常见的原发唾液腺恶性肿瘤[1]，由黏液细胞、中间细胞和表皮样细胞构成，以具有柱状、透明和嗜酸性粒细胞样特点的上皮性恶性肿瘤[2]。根据MEC的组织病理学特点，将其分为高、中、低级，组织学分级与临床表现密切相关，是重要的预后因素[3-7]。磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)作为头颈部常用检查方法，可以多方位、多参数、多序列成像，准确反映病变内部信号特点、病变范围、周围组织侵犯及局部淋巴结情况。目前有关于唾液腺黏液表皮样癌MRI表现报道较少[8-11]。因此本研究旨在通过回顾性分析20例MEC的MRI与组织病理学特征，探讨MRI表现与病理分级相关性，提高其临床诊疗中的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2012年6月至2017年10月经陆军军医大学第三附属医院组织病理学及免疫组化证实的头颈部黏液表皮样癌患者20例，其中男8例，女12例；年龄15～72岁，平均(46.9±16.3)岁；病程3 d至10年。20例患者中，19例因头颈部肿块就诊，另1例因外伤后就诊；同时1例伴长期鼻阻，5例伴疼痛不适，20例均质韧并周围粘连，1例伴肿瘤表面糜烂。

1.2 方法

采用SIENENS 1.5TMR扫描仪，头颈线圈或表面线圈，以听眦线为基线，扫描范围自下颈部至颅底，均采用SE序列行平扫及增强扫描，包括矢状位T2WI、横断位T1WI、横断位T2WI压脂、横断位T1WI常规增强，冠状位T1WI压脂增强。T2WI：TR 3 390～3 800 ms，TE 35～57 ms；T2压脂：TR 3 000～5 000 ms，TE 35～96 ms；T1WI：450～626 ms，TE 8～10 ms；T1WI增强：TR 400～711 ms，TE：10～15 ms；T1压脂增强：TR 530～711 ms，TE 11～15 ms。视野(FOV)18 cm×22 cm；矩阵256×256，激励次数4～5次，层厚3.0 mm，层间距0.5 mm。MRI增强检查采用钆喷酸萄胺经肘静脉注射，剂量为0.2 mL/kg。18例行增强检查，另2例行常规平扫。

1.3 MRI影像学评价

所有MRI图像均由2名有经验(分别从事头颈部影像学诊断5年、10年)的放射科医师在不知道具体病理级别前提下共同阅片评价并达成共识，分析病灶的部位、大小、边界、信号、有无囊变及坏死、对周围组织有无侵犯、病灶强化方式、淋巴结转移情况。重点观察T2WI上信号特点，并以右侧咬肌信号为参考；重点观察肿瘤是否囊变，囊变大小、数目、位置、形态及囊变所占肿瘤比例；为方便观察囊变大小，本组病例将长径超过1 cm的囊称为大囊，小于1 cm 称为小囊。病理上参考AFIP分级系统[12]进行肿瘤分级，重点观察肿瘤细胞分布情况，肿瘤内部是否囊变或坏死及其分布情况，总结MRI表现的病理学基础，最后将MRI影像特征与病理特点结合起来，分析判断MRI上肿瘤囊变数目、大小及分布范围与病理分级相关性。

1.4 统计学方法

使用SPSS 18.0进行数据统计学分析。黏液表皮样癌是否囊变及囊变占肿瘤比例与肿瘤等级之间关系采用Fisher确切概率法进行分析，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果

按照AFIP分级系统将肿瘤分为高、中、低级。20例黏液样表皮癌中，高级别MEC 2例(10.0%)，中等级别MEC12例(60.0%)，低级别MEC 6例(30.0%)。20例黏液表皮样癌中，18例(90%)有囊变，4例(20%)MEC有完整包膜，16例(80%)无完整包膜，10例(50%)内部少量出血，1例(5.0%)有坏死，6(30%)例有周围组织侵犯。

2.2 MRI影像表现

2.2.1 高级别黏液表皮样癌 2例高级别MEC，其中1例位于腮腺(图1)，1例位于颊部，长径分别为0.9 cm、3.6 cm。2例肿瘤边界均欠清楚，轮廓不规则，周围无肿大淋巴结，周围肌肉无侵犯。2例肿瘤在T1WI上为均匀低信号，T2WI及T2压脂上不均匀低-中信号；2例均无囊变；1例行常规及压脂增强检查显示明显强化。组织病理学上提示2例MEC均无完整包膜，显示周围组织腺体组织侵犯，2例均无囊性结构，其中1例有坏死(图1)。

2.2.2 中等级别黏液表皮样癌 12例中等级别MEC，4例(33.3%)位于腮腺(图2)，4例(33.3%)位于颌下腺，舌下腺1例，硬腭、颊部及鼻腔各1例(8.3%)，肿瘤长径1.2～5.6 cm，12例(100%)轮廓均不规则，3例(25%)边界不清并侵犯周围组织(图2)，周围无肿大淋巴结，周围肌肉无侵犯。T1WI上12例(100%)肿瘤均表现为低信号；T2WI及T2压脂上， 11例(91.7%)肿瘤在显示主体呈中-高信号，其中5例(41.7%)仅发生边缘小囊变(图2)，2例(16.7%)仅发生内部大囊变，4例(33.3%)合并大囊变、小囊变，11例肿瘤中囊变成分均未超过肿瘤50%，另1例(8.3%)在T2WI及T2压脂上显示明显高信号并无囊变。常规及压脂增强显示12例(100%)肿瘤实性部位呈明显强化。组织病理学上，12例病变均有囊性结构，主要分布在病变外周，但仅11例MRI可显示囊性结构，12例(100%)均无完整包膜，3例(25.0%)在MRI上显示周围组织侵犯均病理证实。

2.2.3 低级别黏液表皮样癌 6例低级别MEC，其中5例(83.3%)位于腮腺(图3)，1例(16.7%)位于硬腭。肿瘤长径1.6～4.7 cm，4例(66.7%)边界清楚、轮廓规则，2例(33.%)边界不清楚、轮廓不规则，有1例(16.7%)周围组织侵犯并淋巴结转移(图3)，无周围肌肉、血管侵犯。T1WI上，6例均为低信号；T2WI及T2压脂上，6例实性成分均为中-高信号，6例均有囊变，3例(50%)大囊变，2例(33.3%)小囊变，1例(16.7%)大囊变合并小囊变，5例囊性结构均超过病变50%，另1例未超过50%。常规及压脂增强显示实性成分明显强化。组织病理学上，1例(16.7%)在MRI上显示周围组织侵犯经病理证实，淋巴结转移经病理证实，4例(66.7%)有完整包膜，2例(33.3%)无完整包膜，6例内部均含有大小不等囊性结构。

a:肿瘤位于右侧腮腺，形态不规则，边界不清楚，T2压脂上肿瘤呈混杂低-中信号(黄箭头)；b:T1WI上肿瘤呈低信号；c:常规T1增强显示肿瘤不均匀强化，肿瘤前部强化明显，后部呈弱强化(黄箭头)；d:光镜下显示肿瘤以表皮样细胞和中间细胞为主，无明确黏液样细胞，瘤细胞异型性明显，可见核分裂(红箭头)，边缘坏死(黄箭头)(HE ×200)

图1高级别黏液表皮样癌

a:肿瘤位于左侧腮腺，形态不规则，边界欠清楚，T2压脂上呈混杂高信号，T2压脂示肿瘤边缘数个小囊状高信号(黄箭头)；b:T1WI上肿瘤呈低信号，肿瘤突破腮腺包膜并侵犯邻近皮下组织(黄箭头)；c:常规T1增强示肿瘤不均匀强化，囊性结构无强化；d:光镜下示肿瘤以表皮样细胞和中间细胞为主，黏液细胞少，瘤细胞轻-中度异型，边缘见小囊腔形成(黄箭头)(HE ×200)

图2中等级别黏液表皮样癌

a:肿瘤位于左侧腮腺，边界较清楚，T2压脂上呈混杂高信号，T2压脂示肿瘤内囊状高信号(黄箭头)；b:T1WI上肿瘤呈低信号；c:常规T1增强示肿瘤实性成分均匀明显强化，囊性结构无强化；d:左侧胸锁乳突肌深面淋巴结肿大、坏死(黄箭头)；e:镜下示肿瘤以黏液样细胞和表皮样细胞为主，可见大小不等的囊腔(黄箭头)，囊壁衬黏液细胞(HE ×200)

图3低级别黏液表皮样癌

2.2.4 肿瘤是否囊变、囊变占肿瘤比例与肿瘤病理级别之间关系 低级别MEC、中等级别MEC与高级别MEC内部有无囊变有统计学差异(P=0.036，P=0.033)，低级别MEC与中等级别MEC内部有无囊变无统计学差异(P=0.667)。低级别MEC与中等级别MEC内部囊性结构所占肿瘤比例(是否超过50%)有统计学差异(P=0.001)。

3 讨论

黏液表皮样癌是唾液腺常见恶性肿瘤之一，占所有唾液腺恶性肿瘤的30%～40%[13]；肿瘤病因尚不明确，低剂量放疗或外伤也许有一定诱导作用[14]。目前研究认为MEC致病基因有3个，分别定位于CRTC1-MAML2t(11:19) (q21;p13)、CRTC3-MAML2 t(11;15)(q21;q26)、 CDKN2A deletion9p21.3，分别占40%～80%、0%～5%、0%～35%[15]。MEC好发于大唾液腺，约占50%，其中腮腺约占80%，颌下腺腺占8%～13%，舌下腺占2%～4%[3]。硬软腭交界处是小涎腺MEC最常受累部位，其次是颊部、舌、口底、唇及鼻腔等，腭部黏液表皮样癌约占腭部肿瘤的21%，占恶性肿瘤的48%[16]。本组病例中发生在大唾液腺的MEC为75%(15/20)，小涎腺MEC为25%(5/20)，腮腺、颌下腺及舌下腺分别为50%(10/20)、20%(4/20)、5%(1/20)，腭部、颊部、鼻腔分别为10%(2/20)、10%(2/20)、5%(1/20)，颊部MEC均发生在后磨牙区。

临床上黏液表皮样癌多为单发，可为囊性、囊实性或实性，其临床表现无特征性，主要依赖于病变发生部位及病理级别，临床多以无痛性缓慢增大的肿块就诊，高级别MEC可伴疼痛、面瘫或周围神经侵犯，其中腭部及颊部MEC表面常光滑，常与良性病变混淆[17]。本组病例中20例均为单发，临床表现无特异性，5(25%)例中级别MEC伴疼痛，1(5%)例腭部中级别MEC伴表面糜烂，20(100%)例均无神经症状，与文献基本相符[3,6,16-17]。肿瘤好发于40岁以上中老年人，青少年亦可以发病，女性多见，男女比例为1∶1.1～1∶4，以高分化MEC多见，中、低分化次之[5-7,18]。国外学者报道肿瘤最大径为0.5～10 cm[18]，国内学者报道肿瘤直径为0.6～7 cm[19-21]，本组肿瘤最大径为0.9～5.6 cm。Rapidis等[22]认为肿瘤的大小与发生部位无显著统计学差异。

组织病理学上，MEC中黏液细胞所占比例随病理级别的升高减少，表皮样细胞及中间细胞比例升高。高级别肿瘤中，由于分化差，黏液成分减少，囊变不常见，并且坏死较低级别肿瘤更常见[3]。Ishizumi等[23]认为黏液分泌细胞可产生丰富的蓝灰色黏液性物质，可形囊腔或囊肿，肿瘤中粘蛋白分泌区具有更密集的小血管和毛细血管分布。黏液表皮样癌病理结构多样，其信号特点取决于病理成分所占比例。Kashiwagi等[24]报道在T2WI上高级别MEC表现主要为等-低信号，中等级别MEC主要为等-高信号，低级别MEC内部均有高信号，同时作者认为高级别MEC信号特点反映肿瘤组织细胞密度高，上皮样细胞及中间细胞多，黏液细胞及其分泌物少。国内学者报道唾液腺MEC T1WI上呈等-低信号，T2WI上呈混杂高信号并可伴有囊变[8, 11]。本组病例中20例在T1WI上均表现为低信号,T2WI及T2压脂上，2例(100%)高级别MEC均为低-中信号，12例(100%)中等级别MEC及6例(100%)低级别MEC内部均有明显高信号，本组病例中低、中级别MEC在T2WI及T2压脂上信号高于高级别MEC。本组病理组织病理学上证实随着肿瘤恶性程度的增高，黏液细胞及分泌物减少，从而导致T2WI及T2压脂上信号降低，与文献报道相符[24]。Wang等[25]报道肺内低级别MEC强化程度高于中等级别MEC、高级别MEC。CT上大部分唾液腺MEC呈明显强化[20-21]，MRI上表现为不均匀强化[8, 11];刘梦琦等[19]报道CT上，低级别MEC、中等级别MEC及高级别MEC均可表现为显著强化。本组18例行增强检查的黏液表皮样癌实性成分均表现出明显强化，但MRI病例中未定量肿瘤强化程度，因此黏液表皮样癌强化程度与病理级别关系有待进一步病例研究证实。

本研究首次对肿瘤内部囊性信号特点并与病理分级相关性进行分析,12例中等级别MEC中，T2WI上显示11例(91.7%)肿瘤内部有囊变信号，且所有肿瘤囊变成分均未超过肿瘤50%，组织病理上证实大小不等囊性结构散在分布在肿瘤边缘或内部，病变主要结构仍是上皮细胞及中间细胞等，中间夹杂黏液细胞；但其中1例中等级别MEC病理证实内部有小囊状结构， MRI无显示，可能是由于肿瘤内部囊状结构太小导致MRI无法清楚显示。6例低级别MEC中，6例(100%)肿瘤内部均可见囊变信号，其中5例(83.3%)肿瘤囊变成分超过病变50%，组织病理证实肿瘤大部分为黏液细胞及囊性结构(囊性结构超过50%)，少量上皮细胞及中间细胞。2例高级别MEC中，2例均无囊变信号，组织病理学上无明确囊性结构。本组病例中低级别MEC、中等级别MEC与高级别MEC内部有无囊变有统计学差异，低级别MEC与中等级别MEC内部无有囊变无统计学差异，但同时低级别MEC与中等级别MEC内部囊性结构所占肿瘤比例(是否超过50%)有统计学差异。本组研究发现黏液表皮样癌内部囊性信号随肿瘤病理级别升高减少，并且所占肿瘤内部结构比例逐渐减少，中、低级别MEC均可以出现囊性信号，高级别MEC基本无囊性结构，同时低级别MEC中囊性结构较中等级别MEC更多，因此笔者认为MEC内部囊性信号可为肿瘤分级提供可靠依据，囊性信号越多，肿瘤级别越低。

国内外文献均报道高、中、低级别黏液表皮样癌均可以表现为侵袭性生长，MSCT或MRI上主要表现为肿瘤形态不规则，边界不清楚，周围组织侵犯，但高级别MEC侵袭性高于低级别MEC[19, 24]。本组病例中，仅4例(20.0%)低级别MEC有完整包膜，其余16例(80.0%)肿瘤均无完整包膜，16例病灶MRI上均表现为边界不清楚且形态不规则，同时MRI上显示3例(25.0%)中等级别MEC及1例(16.7%)低级别MEC出现腮腺边缘不完整并经病理证实有腮腺包膜破坏。 因此笔者认为MEC侵袭性在MRI上主要表现为边界不清楚、形态不规则，周围组织侵犯，MRI上腮腺边缘不完整可以提示肿瘤侵犯腮腺包膜的可能。黏液表皮样癌淋巴结转移不常见[5-7]，本组病例中1例低级别MEC出现淋巴结转移。

综上，唾液腺黏液表皮样癌的MRI表现有一定特征性，多表现为涎腺分布区域结节或肿块，形态多不规则，界限不清楚，肿瘤可发生囊变、坏死，T1WI上主要呈低信号，T2WI或压脂上主要呈等-高信号，增强显示实性成分明显强化；肿瘤信号特点与肿瘤病理级别有关，肿瘤病理级别越低，T2WI或T2压脂信号越高，内部囊性信号越多，肿瘤内部囊性信号的多少在一定程度上可推测黏液表皮样癌的病理级别。同时MRI检查可以较直观准确地显示肿瘤位置、大小、周围组织侵犯及局部淋巴结转移情况，结合患者临床表现及其他辅助检查可为临床术前诊断、治疗、预后提供帮助。