刘学奎，梁军，杨曼青，王玉，邱勤勤，王守宇

（1.南京医科大学公共卫生学院，江苏南京211166；2.徐州市中心医院内分泌科，江苏徐州221009）

2012年，来自全国13个省市的47 204例成年受访者参与了流行病学调查，结果显示我国慢性肾脏病（CKD）总患病率为 10.8%［1］。大量的临床研究表明，CKD患者具备多种传统与非传统的心血管疾病危险因素，如高血压、脂代谢紊乱、蛋白尿及高同型半胱氨酸血症等，因此其心血管疾病事件发生率显著高于非CKD患者，并且与估计肾小球滤过率（eGFR）水平呈负相关。eGFR是评价肾脏滤过功能的重要指标，是CKD发病率的独立预测因子［2］，因此在体检人群中关注eGFR的变化对预测人群CKD的发病情况有着重要的预防意义。颈围作为人体上半身肥胖的指标，近年来被证明与心血管疾病、胰岛素抵抗等密切相关［3-6］，陈国良等［7］发现在老年人群中，颈围与CKD密切相关，但颈围在非老年人群及颈围与空腹血糖或血脂的交互作用对CKD的影响鲜有报道。本研究选取社区体检人群作为研究对象，探讨颈围对CKD的影响，为预防人群CKD的发生提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2016年在徐州市中心医院体检中心参加体检且资料完整的受试者11 091人。纳入标准：年龄＞18周岁；本人意愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：患有严重的心、肺、肝及肾脏疾病患者；既往被诊断为CKDⅢ级以上的患者；患有甲状腺肿、颈部肿瘤等可能影响颈围测量的相关疾病。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

体检表格统一设计，由培训合格的医师进行询问，并记录一般情况、性别、年龄、既往史等。研究对象脱鞋，单衣测量体重、身高。颈围和腰围的测量：受试者取站位，身体直立，双脚分开25～30 cm，使体重均匀分配，平稳呼吸，眼睛平视，两臂自然下垂，口微张以减少颈部肌肉的紧张，测量者将皮尺水平置于颈后第7颈椎上缘，前面于喉结下方即颈部最细的部位；在髂嵴和第12肋下缘连线的中点水平测量腰围；以上测量均应测量3次，取平均值以保证测量的准确性。计算体重指数（BMI）＝体重／身高平方（kg／m2）。静坐5 min后用汞柱式标准袖带血压计测量右上臂收缩压及舒张压，手臂与心脏在同一水平，间隔30 s测量3次，取平均值进行分析。所有研究对象晚餐后禁食10 h以上，次日清晨空腹采集肘静脉血。采用酶法在日立7600全自动生化分析仪上测定血脂、血常规、血清肌酐、糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹胰岛素（Fins）、尿微量白蛋白；保留血清及血浆备用。

1.3 分组

根据颈围水平的四分位将受试者分为4组：Q1（女 ＜30 cm、男 ＜35 cm），Q2（女30～31 cm、男35～37 cm），Q3（女31～33 cm、男37～39 cm），Q4（女≥33 cm、男≥39 cm）。

同时按照空腹血糖的四分位将受试者分为4组：Q1（女 ＜4.68 mmol／L、男 ＜4.73 mmol／L），Q2（女 4.68～5.00 mmol／L、男 4.73～5.05 mmol／L），Q3（女 5.00～5.41 mmol／L、男 5.05～5.48 mmol／L），Q4（女≥5.41 mmol／L，男≥5.48 mmol／L）。

按照总胆固醇水平的四分位将受试者分为4组：Q1（女 ＜4.40 mmol／L、男 ＜4.30 mmol／L）、Q2（女 4.40～4.94 mmol／L、男 4.30～4.86 mmol／L），Q3（女 4.94～5.56 mmol／L、男 4.86～5.50 mmol／L），Q4（女≥5.56 mmol／L，男≥5.50 mmol／L）。

1.4 eGFR计算

根据中国CKD患者资料校正的MDRD公式计算 eGFR［8］，血肌酐的单位为 mg／dL，年龄的单位为岁，eGFR＜60 mL·min-1·（1.73 m2）-1定义为肾小球滤过率下降。eGFR［mL·min-1·（1.73 m2）-1］＝175×［血肌酐］-1.234×［年龄］-0.179×［女性 ×0.79］。

1.5 统计学处理

收集的数据采用Epidata 3.0进行录入，为保证数据正确性，采取双录入的形式。数据分析软件采用SPSS 17.0，Spearman相关分析颈围与eGFR的简单相关，多因素线性回归校正混杂因素，颈围、血糖、血脂的四分位用来代表其不同水平。颈围与血糖、血脂的交互作用采用一般线性方程或线性回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 数据的一般特征

随着颈围分位的增大，年龄、HDL-c、LDL-c逐渐减小，体测指标如BMI、收缩压、舒张压、腰围等指标随着颈围增大而增大，空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油、血清肌酐、尿微量白蛋白等血清学指标也随着颈围的增大而增大，且所有增大或减少的趋势均具有统计学意义。见表1。

表1 数据的一般特征

2.2 校正不同代谢因素后eGFR随颈围变化的情况

未校正其他因素（方程1）的状态下，随着颈围的增大，eGFR逐渐降低；校正性别、年龄、BMI后（方程2），这种减小的趋势依然存在；进一校正总胆固醇、三酰甘油、LDL-c、HDL-c、收缩压、舒张压、血糖、尿微量白蛋白后（方程3），eGFR仍随着颈围的增大而减小，且趋势有统计学意义。见表2。

表2 校正不同代谢因素后eGFR随颈围变化的情况 mL·min-1·（1.73 m2）-1

2.3 颈围与空腹血糖或总胆固醇的交互作用对eGFR的影响

如表3显示，空腹血糖与颈围、总胆固醇与颈围均对eGFR的数值存在交互作用，且在空腹血糖和总胆固醇的不同水平，eGFR均随着颈围的增大而降低。

表3 颈围与空腹血糖或总胆固醇的交互作用对eGFR的影响 mL·min-1·（1.73 m2）-1

3 讨论

CKD并不是一种疾病，而是一种独立的综合征并定义为“任何原因所致的肾功能异常”，它包含了过去沿用已久的慢性肾功能不全、慢性肾衰竭和慢性肾脏病［9-10］。CKD已知的危险因素包括肥胖、高血压、糖尿病及血脂异常等，其中肥胖既是肾脏损伤的独立相关因素，也可通过高血压、糖尿病及血脂异常等相关疾病影响肾脏的代谢功能，是公认的CKD病因之一。我国部分地区开展的流行病学调查显示，普通老年人群的CKD发病率为32.3%，其中存在肥胖的患者为21.2%［11］。因此，有学者提出将肥胖引起的一系列肾脏改变称为肥胖相关性肾病。

本研究中，我们发现在校正性别、年龄、BMI、血脂、血压、血糖和尿微量白蛋白等指标后，eGFR仍随着颈围的增大而减小，提示颈围是eGFR的独立相关因素。颈围是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征最重要的预测因子之一，同时与胆固醇、胰岛素抵抗、糖尿病和高血压相关［12］。研究发现，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征所发生的间歇低氧血症和睡眠暂停增加了胰岛素抵抗程度，从而导致了胰岛素抵抗的发生［13］。而胰岛素抵抗是肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAAS）激活的危险因素，RAAS系统被激活导致肾脏毛细血管内压力增高，并使肾脏细胞外基质发生改变，最终导致肾小球滤过腔狭窄，滤过面积减少，肾小球滤过率降低，从而出现压力性尿钠排出减少，水钠潴留，进一步加重肾小球损伤［14］。同时，我们的研究也发现处于空腹血糖高水平和颈围高水平的人群eGFR的降低更明显，这也印证了颈围与胰岛素抵抗共同作用于eGFR的机制。

本研究结果还显示，颈围可以与总胆固醇发生交互作用，共同作用于肾脏，使eGFR进一步降低。这是因为颈围虽然反映身体上半身的肥胖程度，但与中心性肥胖也密切相关，在男性颈围36.8 cm或女性颈围33.1 cm时可以预测中心性肥胖［15］。中心性肥胖作为一种肥胖状态，其特点是体脂含量高于全身肥胖人群，尤其表现为内脏脂肪含量的分布［16］。内脏中大量的脂肪组织中如巨噬细胞、淋巴细胞和嗜酸粒细胞等也分泌炎性细胞因子如肿瘤坏死因子（TNF）-α、白细胞介素（IL）-6、单核细胞趋化蛋白（MCP）-1等，其中 TNF-α可导致足细胞病［17］。IL-6可能参与了肾脏损伤的过程，与健康组相比，CKD患者血液中IL-6的含量显著增加［18］。另外，肥胖作为身体的低微炎症状态，所分泌炎症因子对肾脏的损伤还表现为其对胆固醇稳态产生了影响，胆固醇稳态的破坏使肾小球系膜细胞在高胆固醇的状态下仍表达大量的低密度脂蛋白受体，最终成为泡沫细胞，进而降低环氧化酶-1，引起微炎症和脂肪因子紊乱，导致肾脏损伤［19］。这些结果提示，血脂异常可与肥胖相互作用，加重肾脏损伤。

综上所述，本研究表明，颈围作为eGFR的独立危险因素能促进CKD的发生发展，且与空腹血糖或总胆固醇产生交互作用使eGFR进一步降低，因此，在人群中关注颈围的变化对预防CKD的发生具有一定的社会意义。