俞 慧，周从阳，万筱明,3，曾元临

(1.南昌大学医学院研究生院 330006；2.南昌大学第一附属医院急诊内科 330006；3.江西省卫生和计划生育委员会，南昌 330006；4.南昌大学第一附属医院烧伤外科 330006)

心搏骤停(cardiac arrest,CA)的发病率和病死率均较高，在美国，每年有30万院外CA患者，但其存活率不到10%[1]。在我国，每年约有54．4万人死于院外CA，存活率仅3%～17%[2]。导致这一结果的主要原因是CA患者早期神经功能的不可逆损伤[3-4]。亚低温治疗可提高 CA 患者的存活率并改善神经功能[5-6]。而2010年美国心脏协会(AHA)、心肺复苏(CPR)及心血管急救指南更是推荐低温治疗为有效的脑复苏方法[7]。目前临床上常用的亚低温降温方法为体表降温，包括降温毯、冷水浸泡及局部使用冰袋、冰帽等。其中应用较多的是降温毯，常与冬眠合剂联合使用，在4～12 h即可达到目标温度，降温速率可达 2.9 ℃/h，具有降温效果好、温度控制方便等优点[8-9]。目前已有临床试验证明亚低温治疗可以改善CA患者预后[10]，本文利用Meta分析评价目前临床最常用的体表降温适当予以冬眠合剂的方法进行的亚低温治疗对CA治疗的有效性与安全性。

1 资料与方法

1.1资料收集与检索策略 外文资料检索Medline,Pubmed,Web of Science,EMBASE,Cochrane Library数据库，检索策略为(“hypothermia”or“therapeutic hypothermia”or“targeted temperature management”or“therapeutic temperature management”) and (“cardiac arrest”or“heart arrest”or“cardiopulmonary resuscitation”or“out-of hospital arrest”) and randomized controlled trial。 中文资料检索中国科技期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库、维普科技期刊全文数据库(VIP)，检索策略为(心搏骤停 or 心脏骤停 or 心肺复苏) and (亚低温 or 低温) and随机对照试验。末次检索时间为2017年10月26日。

1.2文献纳入与排除标准及目标结局

1.2.1文献纳入的标准 (1)研究对象为CA患者;(2)干预方法分为经体表降温行亚低温治疗和常温标准治疗;(3)随机对照试验(RCTs);(4)临床相关资料数据可用。

1.2.2文献排除的标准 (1)非随机对照研究；(2)患者年龄小于18岁；(3)CA患者接受其他联合治疗；(4)原始数据无法利用。

1.2.3目标结局 包括主要结局和次要结局，主要结局为患者出院后全因病死率，次要结局为患者神经功能恢复。

1.3文献筛选过程 文献初步筛选由2位研究者独立进行，通过检索标题和阅读摘要完成,符合要求的文献下载原文，由2位研究者分别阅读全文并判断是否纳入。有纳入研究意见不一致的文献则请第3位研究员阅读后一同参与协商解决。

1.4文献质量评价 按照Jadad质量评价量表对纳入的RCTs进行质量评价，内容包括以下方面：(1)随机序列的产生方法；(2)随机化的隐藏；(3)盲法的实施；(4)描述撤出与失访的人数及原因。满分为7分，1～3分为低质量文献，发生各种偏倚的可能性大；4～7分为高质量文献，发生偏倚的可能性较小。

1.5统计学处理 纳入研究数据采用Review Manager 5.3软件进行分析，采用χ2检验对各临床试验结果进行异质性检验；当试验结果有异质性(P<0.05，I2>50%)时，使用随机效应模式进行Meta分析；当试验结果无异质性(P>0.05,I2<50%)时，则使用固定效应模式进行Meta分析。计数资料采用Peto法的比值比(Odds Ratio，OR)，相对危险度(relative risk，RR)和其95%置信区间(confidence intervals，CI)进行分析。森林图表示最终结果信息，而漏斗图的对称性及集中趋势用于评估发表偏倚，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1研究纳入过程与基本特征 数据库的检索结果共有相关研究1 839篇，通过阅读标题和摘要,排除文献1 789篇文献，进一步阅读全文，排除文献44篇，最终纳入6篇文献。筛选具体过程如图1，纳入文献的基本特征见表1，文献质量评价结果见表2。

2.2Meta分析结果

2.2.1出院时全因病死率 纳入5项研究，共1 494例患者，各项研究的异质性检验结果为χ2=7.58,df=4,P>0.05,表示异质性检验差异无统计学意义，I2=47%，证明组间异质性可接受，采用固定效应模式分析，森林图结果如图2，Meta分析结果显示，亚低温治疗与常温治疗对患者的病死率差异无统计学意义(RR=0.95,95%CI:0.86～1.06,合并效应量的检验Z=0.85，P=0.4)。漏斗图结果如图4A，未见明显发表偏倚。

图1 文献筛选过程

2.2.2神经功能预后 纳入5项研究，共1 411例患者时，各项研究的异质性检测结果示χ2=0.06,df=12.48,P<0.05,I2=68%，说明组间存在较大的异质性，采用随机效应模式分析,森林图结果如图3，Meta

表1 纳入文献基本特征

结局指标①：出院后全因病死率；结局指标②：神经功能预后分析结果显示，亚低温治疗与常温治疗对患者的神经功能预后差异有统计学意义(RR=1.34,95%CI:1.01～1.78,合并效应量的检验Z=2.01,P<0.05)，亚低温治疗能明显改善患者神经功能预后。漏斗图结果如图4B，未见明显发表偏倚。

图2 两组患者出院后全因病死率的比较

图3 两组患者神经功能预后的比较

表2 文献质量评价的结果(分)

A:出院全因病死率；B:神经功能预后

图4出院全因病死率及神经功能预后漏斗图

3 讨 论

CA是由于心脏收缩和泵血能力异常，导致人体循环系统阻滞，使机体缺血缺氧，病死率极高。心肺复苏是CA后最重要的急救措施之一，但心肺复苏的成功率仅为3%～10%[17]，且心肺复苏成功后仍有很多患者存在永久性脑损伤或最终死亡[18-19]。因此，采取有效的脑复苏治疗，尽可能恢复完整的神经功能是心肺复苏的关键。临床试验显示，亚低温治疗可能会有效降低CA患者的病死率和改善神经功能，但并未达成共识[20]。临床试验中对亚低温组的降温方法众多，包括体表降温、血管内降温、冰水保留灌肠、和4 ℃生理盐水静脉注射等[5]，为了减少降温方法的不同对研究结果造成的差异，本次Meta分析纳入的研究中亚低温组均采用目前临床最常用的体表降温法。

分析结果提示通过体表降温行亚低温治疗的神经功能治疗效益优于常规组治疗，但在出院后病死率上无明显优势。目前已有大量实验研究证明亚低温治疗可以改善CA患者复苏后的神经功能和病死率[21]。但也有分析结果表明亚低温治疗对CA患者预后无影响作用[22]。笔者认为这与患者基本情况、亚低温治疗的方法、降温过程及维持时间等密切相关[23]。本次纳入的6项研究中，亚低温维持时间分别有24 h[12,14-16]、18 h[11]、28 h[13]。结果均表明对病死率无明显作用，但亚低温维持时间为24、18 h的神经功能明显改善，而28 h组的未见明显作用。此外，体表降温具有降温效果好，操作方便等优点，但其存在温度下降的效率低，时间长，易受接触面积影响等缺点，不利于患者在治疗过程中保持稳定的低温，可能会增加亚低温治疗后并发症的发生率，影响治疗效果。因此，关于亚低温治疗的降温时间、维持时间和降温方法仍需要大量的动物实验和临床实验来研究探讨。

此次Meta分析虽然排除了因为降温方法不同所产生的偏倚，但在各项研究降温和复温的时间、温度，CA患者为院内还是院外等方面还存在一定差异；其次，出院后神经功能的分析存在中度异质性，对结果准确性可能存在影响；最后，本次分析纳入研究的数量较少，还需要进行更大样本、更高质量的临床试验已获得更加严谨的研究数据。