周雪琴，王 敏，包小敏，邓安春

(陆军军医新桥医院耳鼻咽喉头颈外科 400037)

咽旁原发性鳞癌是指发生在咽旁间隙的鳞状细胞癌。咽旁间隙位置深在，解剖关系复杂，可以发生多种良、恶性肿瘤[1]。咽旁间隙邻近鼻咽及口咽，位于颅底和舌骨之间，由头颈部筋膜围成。呈倒锥体形，解剖结构隐蔽复杂,重要组织多。如果不及时采取有效的治疗，很可能会导致患者的病情不断恶化，出现感染、癌细胞转移，对患者的身体造成较大的伤害[2]。现就本院收治的1例咽旁原发性鳞癌患者的临床资料进行回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 患者男，50岁，因“咽部异物感5个月”入院，无发热、咳嗽、咳痰、吞咽梗阻、呼吸困难；查体：咽部黏膜光滑，左侧咽旁组织局部膨隆，将扁桃体向前推移，触之质硬，无压痛，软腭偏向健侧。

1.2方法 患者2015年3月8日从咽旁黏膜剥开取包块活检，提示：肌间血管瘤； CT及MRI提示：包块包膜完整，血供不丰富，考虑神经源性肿瘤可能性大(图1)，于2015年3月10日再次活检，提示：急性化脓炎性伴坏死。于2015年3月16日在全身麻醉下从颈部联合口内入路行包块切除术+气管切开术，术中行择区性颈清扫，发现颈内静脉上可见数个淋巴结，再分离颈内动脉加以保护，分离包块，见包块包膜完整，质硬，与周围组织无黏连，包块顶部较多筋膜与包块连接，予以完整切除包块，大小约2.1 cm×3.8 cm×6.5 cm。术后病检：咽旁低分化鳞癌，外切缘无癌，淋巴结无癌(0/2)，见图2。

图1 MRI见口咽部左侧肿物，边界较清晰

图2 染色可见不规则的鳞状细胞癌巢浸润生长(HE×400)

2 结 果

本例患者术后恢复良好出院；出院2周后在当地医院行放化疗；术后1年半随访复查无复发及转移。

3 讨 论

咽旁鳞癌属于头颈部恶性肿瘤中的一种，鳞癌的发生是一个涉及多基因、多因素及生物多样性的复杂过程。其发病过程呈现出的是一种由“正常黏膜、过度增生、异常增生(轻度、中度和重度)、原位癌、浸润癌及癌转移”的多步骤过程。研究发现，众多调控因素可能调控鳞癌发生发展，已知cyclin D1、EGF、EGFR、p53、Rb、p16、PTEN等基因变化均参与了鳞癌演变的过程[3-5]。

咽旁间隙的肿瘤多发，但是原发性鳞癌少见，既往有文献报道：原发灶不明的颈部转移性鳞癌，可以考虑原发灶在咽淋巴环或者颈部区域寻找，阳性率高达40%[6]。在影像学无明显特征，最终诊断仍靠活检，本例经过两次活检，均无恶性阳性结果，最后采取手术。结合咽旁鳞癌症状和体征均和局部良性肿瘤无显著区别，术前活检的准确性、必要性值得重视，采取超声引导下针吸活检应该考虑。CT及MRI检查对于头颈部鳞癌的检查非常重要，常规MRI 检查一般包括T1WI/SE，T2WI/SE、T2WI 脂肪抑制序列及T1WI 动态增强扫描等，应用MRI动态增强扫描发现大多数鳞癌的对比指数(CI)曲线峰值多大于2.0，且呈长T1、长T2 信号，常伴病灶中央坏死液化。并且MRI检查能够准确观察到患者的肿瘤部位、大小及分布情况等，CT检查则能对肿瘤的发展情况有较好的了解，二者结合使用的准确率更高。

咽旁原发性鳞癌治疗方法主要是通过手术来进行治疗。外科手术是包括咽旁鳞癌在内的头颈部鳞癌的标准治疗方法，而晚期患者通过手术切除无法治愈，需要联合放疗、外科手术及化疗，顺铂联合氟尿嘧啶或紫杉类是目前惟一有效治疗头颈部鳞癌的方法，近年来分子靶向治疗发现以西妥昔单抗为代表，无论是单药治疗还是与放疗联合治疗， 均显示了很好的应用前景[7]。对于具体的手术安全范围需要多少、有待进一步探讨，笔者认为需要结合患者具体情况，诸如患者的年龄、职业及个人意愿综合考虑，采取以手术为主结合放疗、化疗及目前的靶向治疗等综合治疗值得选取。 总之，基于咽旁间隙肿瘤的解剖、病理及发病学特点，临床医师应对可疑患者进行详细病史询问及体格检查，同时做必要的辅助检查如CT、MRI及血管造影等，以达到早期的诊断及制订合理、有效、安全的治疗方案，尤其是给手术范围的选择提供依据。咽旁原发性鳞癌没有特异的临床特征，从早期问诊思考就要充分重视；在治疗方面，采取以手术为主结合放疗、化疗、靶向治疗的综合治疗，具体的实施可以根据患者的个性化需求和病情来考虑，达到既要彻底清除病变，又要保护附近组织的功能为目标。手术治疗需要做好对淋巴结的清扫，避免复发和转移，治疗不彻底的情况发生。