古力米热·乃扎尔， 帕提曼·米吉提， 古扎丽努尔·阿不力孜

(新疆医科大学附属肿瘤医院1妇外三科， 2妇外五科， 乌鲁木齐 830011)

意义不明的非典型鳞状细胞(ASC-US)是一种常见的宫颈细胞学异常[1]，目前在宫颈癌诊断领域有着广泛的应用。细胞学结果为ASC-US时，组织病理学结果可能为炎症，也可能为宫颈癌[2]，故临床处理的难度大，目前此方面的研究也在不断地开展。美国国立综合癌症筛查指南指出ASC-US可通过3种方式检查：高危型HPV检测，复查细胞学，直接阴道镜检查。研究显示，直接行阴道镜下子宫颈活检组子宫颈病变检出率低于HPV-DNA检测及宫颈活检[3]。相比复查细胞学， HPV 检测的结果精度更高，对一些HPV阴性的患者有重要的价值，可以避免过度诊断和治疗，降低了其经济负担。因而很有必要对此类患者进行一定的分流处理。在目前HPV检测技术不断的提高形势下，ASC-US的分流处理水平也在同步的提高。本文研究过程中选择了120例ASC-US患者进行care HPV、HC2 HPV检测和阴道镜下宫颈组织活检，以活检的诊断为依据，探讨2种HPV-DNA检测技术在 ASC-US 患者进一步处理中的价值。

1 研究对象及方法

1.1研究对象研究对象为2016年6月-2017年6月在新疆医科大学附属肿瘤医院妇科门诊就诊的ASC-US妇女120例，年龄范围为21～64岁，无妊娠，子宫切除病史，未曾进行过化疗，检查前3 d未用药，对本次研究相关情况熟悉了解，且签署知情同意书，愿意细胞学结果回报后12 w内完成阴道镜和活检,研究完全根据相关规范进行，且获得批准。

1.2研究方法初筛的ASC-US妇女知情同意后采集基本信息，患者做好准备，暴露宫颈后，进行care HPV及HC2高危型HPV-DNA检测，采集相关的样本，将相关样本保存之后，进行阴道镜下宫颈活检，阴道镜活检安排专门从事阴道镜检查的主治医师完成，病理标本依据相关规范进行处理保存。

1.3实验方法

1.3.1 HC2 高危型HPV-DNA检测 使用美国道格拉斯公司的试剂盒，且通过其对采集的13种高危型HPV的DNA根据相关规范进行检测分析。标本采集方法：准备好之后，通过刷置于宫颈管，缓慢的旋转3圈，停留10 s，取出之后放入到标本储存液，将其杆部折断之后放入存储瓶中，盖好盖子，标记处理后在低温条件下保存。20 d内进行检测，若结果为≥1 pg/mL，则判断为阳性。

1.3.2 careHPV检测 使用德国凯杰公司的试剂盒，在分子水平对14种高危HPV 亚型进行检测分析。标本采集方法：检测人员将宫颈刷顶到宫颈口并适当地旋转几圈后将刷子头放入缓冲液中。对采集的样本进行标记处理后专门的保存，收集1～3 d，标本采集后放置-80℃冰箱保存，于2个月内完成检测。

1.3.3 电子阴道镜检查并活检 首先采用白光进行照射放大，对子宫颈表面上皮的鳞柱交界区域进行仔细观察，同时对比分析子宫颈表面上皮有没有变异的血管，在此基础上通过低浓度的冰醋酸涂抹子宫颈，处理1 min后对子宫颈表面上皮进行观察分析，查看有没有出现醋白上皮，对其中的鳞柱交界进行密切的检查。在发现异常情况下及时的进行活检。如未发现异常，则行随机活检，一般选择宫颈3、6、9、12点及宫颈管。

1.3.4 活检标本处理 活检标本取出之后，适当展平处理后,置10%中性福尔马林溶液中固定一昼夜，接着进行包埋、切片相关的处理。在固定之后可放入70%的酒精里进行保存。如果对应的检测结果不准确，则可以进行连续切片。在评价过程中，应该安排相关检测人员在不知道细胞学和HPV检测结果条件下诊断。对所得结果划分为正常/慢性炎症、宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)、鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma, SCC)，腺癌(adenocarcinoma, ADC)。

1.4统计学处理对全部采集的数据资料适当的预处理之后，通过SPSS17.0软件进行统计处理，在病理诊断基础上，确定出care HPV及HC2 高危型检出CINⅡ以上病变的灵敏度、 特异度和预测值，计算2种检测方法的kappa值(适用于计数资料的一致性评测，介于-1～1表示试验方法及金标准一致的概率)；另外，根据受试者工作特征曲线及曲线下面积进行检测结果的判断分析，如果检测发现相应的曲线下面积很接近1.0，则可以判断出所得结果越准确，相反情况下准确度越低；其中的计数结果进行方差检验，以P值≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1宫颈上皮内瘤变及宫颈癌的检出情况120例ASC-US患者中，病理活检为鳞状细胞癌4例，高度和低度鳞状上皮内病变的分别为24和26例，炎症70例,CINⅡ以上病变检出率为23.33%(28/120)。

2.2HC2HPV检测与宫颈活检病理检查结果HC2高危型HPV-DNA检测阳性占57.5%(69/120)，基于病理结果进行判断，CINⅡ以上病变为阳性，阳性组与阴性组高级别病变检出率分别为37.7%和3.9% (P<0.01)，2病变检出率差异有统计学意义，见表1。

2.3careHPV检测与宫颈活检病理检查结果120例ASC-US 妇女中care HPV 阳性占53.33% (64/120)，CINⅡ以上病变为阳性，care HPV阳性组与阴性组的高级别病变检出率分别为37.5%和7.1%，2组比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表1 HC2高危型HPV-DNA检测与宫颈活检病理检查结果评价/例(%)

表2 care HPV 检测与宫颈活检病理检查结果评价/例(%)

2.4HC2与careHPV检测一致性结果HC2与careHPV的120例患者中care及HC2 HPV检测均阳性占50.83%(61/120)， 以病理结果为金标准， care与HC2 HPVkappa值为0.815，相关的结果满足一致性要求(Kappa≥0.75表明二者有较好的一致性)，见表3。

表3 HC2高危型HPV-DNA检测、careHPV检测一致性结果评价/例(%)

2.5HC-2、careHPV检测方法病理结果的ROC曲线下面积比较HC2HPV检测在ROC曲线下面积为0.731，careHPV检测为0.711，2种方法ROC曲线下面积基本相近，见表4、图1。

图1 2种诊断方法的ROC曲线图

表4 HC-2、careHPV2种检测方法及病理结果的ROC曲线下面积比较

3 讨论

宫颈细胞学检查在宫颈癌的筛查中起了重要的作用，是非典型鳞状上皮细胞出现了明显的变化，但没有达到鳞状上皮内病变，可以根据所得结果进行相关病变危险的提示，这种检测结果并不是明确的，存在一定的不确定性；细胞学结果中 ASC-US约占5%[4]。国外研究发现，360个ASC-US女性中22.2%的组织学证实为CIN，其中5.3%是CIN 2/3[5]。Roche等[6]在此方面研究过程中随访了这类患者，结果表明2 a后其中的18%进展为 CIN，本文研究发现，全部120名患者中，23.33%的组织学证实为CINⅡ～Ⅲ及宫颈癌，1/5为CINⅡ～Ⅲ，还有很少比例的宫颈癌(其中的宫颈癌患者在我院治疗，经术后病理IA期1例，Ⅱ期3例，因颈管型，此外组织坏死的影响，细胞学结果为ASC-US)，此研究ASCUS患者CINⅡ及以上病变检出率高于国内报道，可能与参加筛查的人群，社会人口学特征有一定的关系，需扩大样本含量进一步研究。ASC-US是可能发现子宫颈高度病变的危险信号, ASC-US应该进一步追查。

宫颈癌筛查指南中规定，对ASC-US结果可以通过3种方法进行处理，其一是进行相应高危型 HPV-DNA检测，这类患者中可能发展为宫颈高级别病变及早期浸润癌、宫颈癌。相关研究结果表明高危HPV感染在宫颈癌发展过程中起着重要的作用，也是其中的重要致病因素[7]。据文献表明，ASC-US患者中HPV 阳性率为23%～74%[8]。国外研究显示[9],ASC-US妇女患者行HPV DNA检测，所得结果表明，HPV阴性患者中大于CINⅡ的比例一般不超过10%，阳性中的此比例很高。国内学者发现[10]，214 例ASC-US妇女HPV阳性组中组织病理学阳性率47.17% (50/106)，HPV阴性组阳性率0.93% (1/108)。黄艳艳等[11]研究分析了260患者，结果发现其中的HPV阳性占56.15%.在HPV阳性组、阴性组中CINⅠ以上病变检出率为59.59%和10.52%,CINⅡ以上病变为13.01%和2.63%,2组检出率差异有统计学意义。而本文研究结果表明，HC2 HPV阴性组高级别病变检出率分别为37.7%和3.9%(P<0.01)；care HPV阳性组与阴性组的高级别病变检出率分别为37.5%和7.1%(P<0.01)，本研究得到了类似的结果[8-9]。在此方面的检测过程中，如果发现HPV 阳性的患者， CIN发生率高, 则应该进行宫颈活检，这样可以及时的发现高级别病变，并尽快的治疗;HPV阴性患者可不行阴道镜检查，避免过度的检查，减少相关的浪费。此外，care HPV，HC2 HPV检测阳性组与阴性组高级别病变检出率很接近，没有明显的差异。分流中2种HPV检测方法均可预测宫颈上皮内瘤样病变及浸润癌。

HC2 HPV检测是一种应用比例很高的高危型HPV检测技术，这种技术最早获得了批准，且相应的敏感度达到很高水平，且特异性很好[12]，是其他HPV检测方法的参照比较方法。在一项研究中，HC2HPV检测对CINⅡ以上病变的临床敏感度为93%，特异度为61．1%，阴性预测值为99.0%，阳性预测值为17.2%[13]。

将HC2高危型 HPV-DNA检测和薄层液基细胞学相结合，这种技术目前在筛查子宫颈癌领域有着广泛的应用，属于一种很好的检测方法[14]。不过其也存在一定的应用局限性，成本高，因而主要应用于经济发达地区。care HPV检测的成本低，且对子宫颈癌高危人群有很高的检测价值，其目前应用领域在不断扩大。care HPV是宫颈癌筛查技术合作研究机构在大量的研究基础上提出的，具有很高的应用价值[15]。基于HPV-DNA 检测技术，在检测过程中应用了先进的磁珠捕获方法，所得结果的精度可以达到很高水平，其可以对14种高危的HPV亚型进行检测，且结果在很短时间内就可以获知。这种技术的优点表现出成本低，同时方便、易行。对检测人员的要求不高，只需要进行一定简单培训就可满足要求。其是对HC2检测进行改进而形成的，相应的特异度相似。20世纪90年代末期，我国山西省襄垣县妇幼保健院开展一项以人群为基础的宫颈癌筛查的横断面研究，进一步验证了care HPV检测的可重复性及有效性[16]。国外一项研究显示宫颈careHPV检测对检出CINⅢ以上病变的灵敏度为85%[17-18]，CINⅡ以上病变的灵敏度为53%[17]；张荣等[19]的研究中显示，care HPV的灵敏度为90.9%，特异度82.0%，阳性预测值41.7%，阴性预测值98.5%。

本研究结果显示，HC2与care HPV的Kappa值为0.815，有较好的一致性；以组织病理诊断为金标准，HC2、care HPV检测及联合检测预测高级别病变的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为85.7%、56.5%、37.5%、92.9%； 与care HPV组相比，HC2 HPV检测的灵敏度及阴性预测值明显的更高， careHPV特异度、阳性预测值与HC2基本接近；二种检测结果的ROC曲线下面积提示， HC2 HPV检测在ROC曲线下面积为 为0.711，care HPV检测为0.711，二者的此指标基本上一致。

总之, ASC-US人群中存在高级别病变和浸润癌,分流时必要行高危型HPV的检测,本文中提两种HPV检测技术有较好的一致性；care HPV易行，成本低，各有优势，故经济条件差农村地区可优选，HPV阳性者立即进一步检查明确诊断,进入治疗阶段，而HPV 阴性者CIN生率极低,因而可不必进行阴道镜检，从而有效的减少了相应的资源浪费，且有利于减轻患者的负担。