谢 翔， 侯宪庚， 陈 铀， 杨 毅， 吴婷婷， 马依彤

(新疆医科大学第一附属医院心脏中心, 乌鲁木齐 830054)

近年来我国冠心病的发病率和死亡率呈逐年升高趋势，并且患者年龄不断趋于年轻化，每年我国约有1 700 万人死于冠心病，严重危害着人们的生命健康安全[1]。冠状动脉粥样硬化性心脏病是指心肌的供氧与需氧失衡而引起的心脏疾病[2]。心肌缺血、缺氧可引起心肌细胞变性、纤维化，甚至坏死，进而可以使心脏结构功能发生改变，可不同程度导致左心室功能不全。冠心病患者如能及时改善血运重建，使心功能得以保存或改善；然而对于冠心病患者已伴有左心功能不全，在临床上治疗难度程度较大，具有病死率高、预后差等特点[3]。但目前由于医疗技术进步，经皮冠状动脉支架植入术(PCI)在冠心病患者应用增加，可使狭窄的冠状动脉再通, 恢复心肌供血供氧，挽救存活心肌, 进而可增加冠状动脉的储备, 左心功能得以改善[4-5]。而目前临床上因心脏超声无创便捷的优点得以普及，其中的左心室射血分数( LVEF)可以很好评估患者左心室收缩功能情况,是短期生存强有力的预测指标。目前关于左心收缩功能变化与冠脉支架植入术后发生心血管不良事件影响相关研究比较缺乏，本研究旨在探讨患者左心室收缩功能不全对冠心病PCI术后的远期临床结局及其影响因素，现报道如下。

1 材料与方法

1.1研究对象选取自2012年 1月-2016年12月期间于新疆医科大学第一附属医院心脏中心行冠脉造影确诊及PCI的冠心病的患者5 684例为研究对象，按左心室射血分数分为左心室收缩功能正常组(n=5 152)，左心室收缩功能不全组(n=532)，收集2组患者住院资料、实验室检查指标、心脏超声结果、冠状动脉造影资料，通过电话及其他方式进行随访，记录患者长期不良事件发生情况及长期预后，以探讨患者心功能不全对冠心病PCI术后的长期预后影响。

1.2临床资料(1)收集患者以下临床资料：年龄、性别、身高、体质量、临床诊断、吸烟史、饮酒史、冠心病家族史、收缩压、舒张压等；(2)既往史及合并症：高血压病、2 型糖尿病、高脂血症等；(3)术前实验室检查：血常规、肝功、肾功、血脂分析、空腹血糖等；(4)超声心动图检查等。

1.3诊断标准(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准：冠状动脉三支主干(前降支、回旋支、右冠脉动脉)任一支狭窄程度≥50%；(2)高血压：根据非同日三次血压均收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg或既往明确诊断为高血压的患者；(3)高脂血症：定义为总胆固醇(TC)≥5.72 mmol/L和(或)低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) ≥3.64 mmol/L和(或)甘油三酯(TG)≥1.70 mmol /L；(4)糖尿病：空腹血糖FPG≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖(2 hPG)≥11.10 mmol/L,或糖化血红蛋白(HbA1C)≥6.5%,或有典型高血糖症状或危象且任意时刻血浆葡萄糖≥11.10 mmol/L。

1.4排除标准(1)患有恶性肿瘤，肝、肾功能不全等严重疾病，预期寿命<6个月者；(2)不能配合随访及调查者；(3)不能规律遵医嘱治疗者。

1.5随访以电话随访方式进行问卷调整，平均随访时间为(36.58±18.450)个月。主要心脑血管不良事件(major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACE)，包括全因死亡(ACM)、心源性死亡(CM)。

2 结果

2.12组患者基线资料的比较左心室收缩功能正常组共计5 152例患者，占总人数的90.65%，其中男性人数为3 883例(75.4%)，该组左心室射血分数(LVEF)平均为(62.589±4.589)个月，左心室收缩功能不全组共计532例患者，占总人数的9.35%，其中男性人数为402例(75.6%)，该组LVEF平均(42.640±5.649)个月，2组在LVEF、男性比例、收缩压方面差异有统计学意义，年龄、身高、体质量、舒张压差异无统计学意义；在危险因素方面，左心室收缩功能正常组和左心室收缩功能不全组在糖尿病、高血压、吸烟等因素方面差异有统计学意义，饮酒、高脂血症等方面未见统计学意义，见表1。

表1 2组患者基线资料比较

2.2实验室检查左心室收缩功能正常组与左心室收缩功能不全组在红细胞计数(RBC)、血小板计数(PLT)、尿素氮、高密度脂蛋白(HDL)、载脂蛋白AI、载蛋白B 等因素未见明显统计学差异(P>0.005)；2组在肌酐、尿酸、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)等因素差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组患者基线资料比较

2.3超声心动图检查左心室收缩功能正常组与左心室收缩功能不全组在左室舒末、左房、左室缩末、室间隔、射血分数(EF)等变量具有统计学差异(P<0.05),见表3。

2.4长期随访结果所有病例均完成电话随访及其他随访，在本研究中共计453例患者死亡，其中心源性死亡(包括恶性心律失常、急性左心衰竭、致死性心肌梗死)共计247例。2组在MACE、ACM、CM差异有统计学意义(P<0.05)，左心室收缩功能不全的患者发生全因死亡的概率高于左心室收缩功能正常患者；左心室收缩功能不全的患者心源性死亡率高于左心室收缩功能正常患者；左心室收缩功能不全的患者发生心血管不良事件的概率高于左心室收缩功能正常患者,见表4。

表3 2组患者超声心动图比较

表4 2组患者长期随访结果/例(%)

2.5COX回归模型分析通过COX回归模型分析，以MACE作为因变量，收缩压、肌酐、尿酸、TG、TC、LDL、EF分组、吸烟史等指标作为自变量，统计分析结果显示，EF分组(β=-0.931，P=0.000，OR=0.394，95%CI：0.562～0.276)、吸烟(β=-0.414，P=0.003，OR=0.661，95%CI：0.968～0.451)为影响远期MACE事件发生率的主要因素。同时结合根据COX回归分析中的OR值，提示左心室收缩功能不全组(EF<50%)发生MACE事件发生风险是左心室收缩功能正常组(EF≥50)的2.54倍。吸烟(β=0.414，P=0.034，OR=1.5128，95%CI：0.562～0.276)、吸烟(β=-0.414，P=0.003，OR=0.661，95%CI：1.438～2.217)为影响远期MACE事件发生率的因素。同时结合根据COX回归分析中的OR值，提示吸烟为本研究人群中远期MACE事件发生危险因素,见表5。

2.6生存分析Kaplan-Meier生存分析结果显示，左心室收缩功能正常组(1组)与左心室收缩功能不全组(2组)生存率随访时间增加，呈逐渐下降趋势，且左心室收缩功能不全组生存率下降趋势远大于左心室收缩功能正常组。左心室收缩功能正常组(1组)与左心室收缩功能不全组(2组)风险系数随访时间增加，呈逐渐上升趋势，且左心室收缩功能不全组风险系数升高势远大于左心室收缩功能正常组,见图1、图2。

表5 COX回归分析

3 讨论

近年来，冠心病及心功能不全机制及理论的研究不断深入，研究表明冠心病患者死亡的主要原因之一是并发左心功能不全。冠心病并发心功能不全的主要的原因有以下3点:(1)缺血导致心室顺应性减退、充盈障碍及能量供应不足，使心肌整体收缩力下降。(2)心肌供氧需氧失衡，使心肌纤维化，继续发展终至心肌细胞死亡，导致左室收缩舒张功能不协调。(3)心肌缺血造成引起心肌细胞超微结构、电生理、新陈代谢的改变，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均发生改变,导致心室重构[6]。目前临床上LVEF 是用来评价左室收缩功能的常用指标，也是预测收缩性心功能不全患者临床预后的强有力指标[7-8]，冠心病合并严重左心功能不全患者内科药物治疗疗效较PCI 后临床疗效差,发生再次心肌梗死、急性心力衰竭、恶性心律失常、猝死等风险大大增加，有报道LVEF<40%可预测急性心肌梗死的死亡率[9-10]。因此对于冠心病合并左心室收缩功能不全的患者，在PCI时间治疗窗内，尽早及时通过支架植入的手段获得完全血运重建，以最大程度地挽救存活心肌，且使冬眠心肌在PCI 血运重建后得以恢复[11]。

本研究结果显示，左心室收缩功能不全组(EF<50%)和左心室收缩功能正常组(EF≥50%)进行比较，LVEF是冠心病患者PCI术后预后的独立影响因素，EF值在正常范围，冠状动脉支架植入术后远期发生MACE事件风险越低；同时，本研究也发现收缩压、肌酐、尿酸TG、TC、LDL、EF分组、吸烟史等因素为冠心病的危险发病因素。本研究与既往研究结论相符合[12]。Peteiro等[13]回顾性分析1 170例静息LVEF<50% 的冠心病患者，研究发现伴有严重左心室收缩心脏功能不全的患者5年死亡率最高，中等 LVSD 次之，轻微 LVSD 患者5 年死亡率最低。因此得出左心功能不全是冠心病PCI术后不良预后独立预测因素。同时左心室收缩功能不全组患者同时具有收缩压、肌酐、尿酸TG、TC、LDL、EF分组、吸烟史等高危因素，因此，对于冠心病合患者，基础心功能不全，且合并的多重疾病、临床状况复杂性才是决定预后更关键的因素。

本研究存在一定的局限性: 本研究为回顾性研究，缺乏专门的质控标准，很难排除混杂因素对于结果的影响; 另外，因部分患者最终不在医院中死亡，很难明确患者的具体的死因，所以，并未进一步探讨患者的出院死亡原因。

综上所述，本研究显示左心室收缩功能变化与PCI术后患者发生心血管不良事件明显相关，可作为远期临床结局的独立预测因素。尤其是左心室收缩功能不全的患者远期发生心血管风险系数更高，在临床上值得医学工作者关注。