李晓燕 张常莹 吴莹 李库林 郑杰 郁志明 王如兴

患者女，69岁，因“胸闷气促一年”入院。入院查体：双下肺闻及少量湿罗音，心界向左下扩大，心尖搏动最强点位于左第5肋间腋中线，双下肢轻度水肿。入院查心电图：完全性左束支阻滞，QRS时限160 ms。心脏超声：左心室(左室)整体收缩活动减弱，射血分数38%。静息心肌核素显像：扩张型心肌病改变表现，射血分数22%。诊断：扩张型心肌病、完全性左束支阻滞、心功能Ⅲ～Ⅳ级。入院后予纠正心功能衰竭药物治疗，4 d后行心脏再同步化治疗(CRT)。

手术过程：穿刺左侧腋静脉三次，分别放置导引钢丝置下腔静脉，首先行左室电极导线植入。经撕开鞘拟将冠状静脉窦(CS)电极导管送入CS，反复尝试未成功(图1A)。调整用“蓝把”射频大弯大头电极导管送入CS，通过X线透视确认大头电极导管位于CS内，沿大头电极导管送入造影导管，至CS口附近造影导管推送困难(图1B)，退出大头电极，于造影导管内造影，显示CS口造影剂滞留、造影剂向心包内弥散，心影周围出现造影剂填充带(图1C)，考虑CS夹层伴穿孔，立即退出造影导管，心超检查以及心包穿刺用品准备到位。观察15 min左右，患者无不适主诉，生命体征平稳，透视下心包积液未见明显增加。再次更换用CS电极导管成功送入CS(图1D)，沿CS电极导管顺利送入造影导管，退出电极导管，再次造影，透视可见造影剂滞留在冠状静脉，并可见撕裂内膜片(图1E)，确认冠状静脉夹层伴穿孔，再次观察15 min左右，患者无明显不适，透视仍未见心包积液明显增加，继续手术。……