王丽雯，丁明杰，张 宁，王 进，白晨晓，姜 迪，陈 欧，2

(1.山东大学护理学院，山东 济南 250012；2.山东大学第二医院儿科，山东 济南 250033；3.山东大学齐鲁儿童医院呼吸科，山东 济南 250022；4.山东省立医院儿科，山东 济南 250021；5.济南市妇幼保健院儿科，山东 济南 250001)

哮喘是我国青少年常见的呼吸系统疾病之一，有逐年增高的趋势。国内外调查数据显示，睡眠紊乱在哮喘患儿中十分普遍，严重影响着哮喘患儿的身心健康及生活质量[1-3]。本研究探讨济南市学龄期哮喘儿童睡眠紊乱与服药依从性的相关性，为预防和干预儿童睡眠问题提供依据。

1研究对象与方法

1.1研究对象

采用便利抽样的方法选取2015年10月至2017年2月在济南市3家三甲医院治疗的8～14岁学龄期哮喘儿童216例为研究对象。纳入对象均经医师诊断为支气管哮喘，符合中华医学会儿童哮喘诊疗指南中哮喘诊断标准，确诊≥3个月，并在过去12个月使用过哮喘控制药物，意识清醒，能独立阅读中文、自行完成问卷，并有共同居住至少半年的监护人帮助完成。排除患儿有认知功能或视觉障碍、严重心肝肾功能不全及呼吸衰竭、恶性肿瘤等其他严重急性和慢性疾病，有痴呆病史和其他精神疾病史。排除处于临终状态的患儿(生存时间≤6周)及参加其他研究的患儿。纳入研究前与入选对象及其监护人签署了知情同意书。

1.2调查内容

该问卷为自行设计，包括儿童的性别、年龄、民族、受教育程度、诊断、病史、性格、学习情况、用药情况、生长发育指标(身高、体重)及照顾者的基本信息等内容。

1.2.1哮喘儿童睡眠状况评价

采用儿童睡眠紊乱量表(sleep disturbance scale for children，SDSC)评估儿童特定的睡眠障碍情况，其由Bruni等[4]于1996年编制而成，由26个条目组成，反映影响青少年和儿童最常见的睡眠障碍，包括：入睡、睡眠维持困难障碍，睡眠呼吸障碍，夜间睡眠唤醒梦魇障碍，睡眠觉醒转换障碍，过度嗜睡障碍和睡眠多汗6个维度。测试在6～15岁的儿童青少年中是有效的[4]。评分方法是由患儿的父母采用Likert 5级评分法进行评分，按行为出现的频率：1分=“无”，2分=“每月1～2次”，3分=“每周1～2次”，4分=“每周3～5次”，5分=“总是”。累计各部分得分总和为量表的总分。分数越高提示可能存在越严重的睡眠紊乱。Bruni等[4]研究结果将39分作为总分的划界值，高于39分可认为有睡眠紊乱。总分通过T转换后，大于70分可定义为睡眠障碍，转换后可以比较各维度得分。

转换公式为：Tscore=50+(Value-Mean)/Standard Deviation×10。该量表具有良好的内部一致性(0.71～0.79)，重测信度(0.71)和诊断准确度(0.91)。本研究中，总量表及各分量表的Cronbach’ α为0.79，各维度的信度依次为0.69、0.50、0.68、0.70、0.73、0.71，具有较好的信效度。

1.2.2哮喘儿童用药依从性评价

采用叶晓青等[5]编制的用药依从性问卷评价哮喘儿童的用药依状况。该问卷从次数、用量、时间及是否坚持4个方面评价。目前已被国内学者广泛应用。问卷共4个条目，使用Likert 4级评分，前3个条目从“根本做不到”到“完全做得到”分别是1分至4分，第4条目测量患儿是否坚持服药：“从不间断”为4分，“自行减量但从不间断”为3分，“断断续续服药”为2分，“中止服药”为1分。单个条目中回答“根本做不到”或“偶尔做得到”被定义为依从性“差”，回答“基本做得到”或“完全做得到”被定义为依从性好。分数越高代表用药依从性越好。在4个条目中只要有1个或以上被确认为依从性差者，则被定义为总体依从性差。4个条目均被定义为依从性好者，则被定义为总依从性好。问卷由患儿与家长一同填写。在本研究人群中测得Cronbach’ α系数为0.89，具有较好的信效度。

1.3质量控制

在资料收集过程中，由研究者向患儿及家属介绍研究目的，以获得患儿及家属的配合，保障报告资料的真实性；问卷当场收回前仔细检查是否有漏填或不合要求的情况，如果有即刻请患儿及家属补充完全，增加问卷的回收率。问卷发放前，为避免可能的偏倚，对所有参加问卷发放的人员进行统一的培训，发放时采取统一的指导语。对资料录入人员进行统一培训，采用Epi Data 3.1软件由研究者和1名与研究无关的人员双录入，进行逻辑纠错并核对数据的准确性；录入完成后，随机抽取20%的数据进行复核。

1.4统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。对定量资料进行统计描述，构成比等计数资料以率的形式表示，采用Pearson双变量相关分析检验患儿睡眠紊乱与服药依从性的相关性，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1学龄期哮喘儿童一般情况

本次研究共发放问卷240份，回收合格的问卷共216份，哮喘儿童中男136例，女80例，平均年龄为(10.36±2.00)岁；其中哮喘156例，咳嗽变异性哮喘37例，哮喘性支气管炎23例。在病史方面，有29例(13.43%)曾患肺炎，30例(13.89%)曾患支气管炎，100例(46.30%)曾患过敏性鼻炎，10例(4.63%)曾患鼻窦炎，22例(10.19%)曾患腺样体或扁桃体肥大。患儿的主要照顾者以母亲居多(167人，占77.31%)，其次是祖父母(26人，12.04%)。哮喘儿童患病时间从6个月到12年(4.97±2.84年)。幼儿园共4人(1.85%)，小学一至三年级共104人(48.15%)，小学四至六年级共85人(39.35%)，初中及以上共23人(10.65%)。在性格方面：内向儿童22人(10.19%)，中间偏内向39人(18.06%)，中间型58人(26.85%)，中间偏外向41人(18.98%)，外向儿童共56人(25.93%)。最近1个月内因哮喘发作使用缓解药物情况：有145人(67.13%)使用哮喘控制药物至少3次，29人(13.43%)使用过1～2次。使用药物方面：有58人(26.85%)使用了支气管舒张药，183人(84.72%)使用了吸入激素类药物，105人(48.61%)使用了抗白三烯类药物，43人(19.91%)使用了抗过敏药物。

2.2学龄期哮喘儿童的睡眠紊乱状况

哮喘儿童的睡眠紊乱量表总分为(39.16±7.05)分，各条目平均分为(1.51±0.27)分。以39分为临界点，本研究中哮喘儿童睡眠紊乱总检出率为45.83%，睡眠障碍总检出率为4.17%。各维度睡眠障碍的检出率为1.85%～10.19%，睡眠障碍检出率较高的前三位分别是夜间睡眠唤醒梦魇障碍，睡眠多汗，入睡、睡眠维持困难障碍，见表1。

2.3学龄期哮喘儿童的服药依从性情况

哮喘儿童的服药依从性量表总分为(12.23±2.09)分，各条目平均分为(3.06±0.52)分。按照量表的要求，本研究中哮喘儿童从按次、按量、按时及坚持服药角度单项服药依从率在73.61%～85.65%，但能完成4项要求的总服药依从率为64.35%，依从率由高到低依次为按时服药、按量服药、按次服药及坚持服药，见表2。

维度总分条目平均分睡眠障碍检出入睡、睡眠维持困难障碍10.99±2.861.57±0.4114(6.48)睡眠呼吸障碍4.20±1.471.40±0.494(1.85)夜间睡眠唤醒梦魇障碍3.33±0.711.11±0.2422(10.19)睡眠觉醒转换障碍10.33±3.091.72±0.5212(5.56)过度嗜睡障碍6.78±2.101.36±0.4212(5.56)睡眠多汗3.52±1.711.76±0.8614(6.48)

表2 学龄期哮喘儿童用药依从性水平

2.4学龄期哮喘儿童睡眠紊乱与服药依从性的相关性

经Pearson相关分析显示，哮喘儿童的睡眠紊乱得分与服药依从性总分呈中度负相关(r=-0.79)，由于睡眠紊乱量表分数越高，睡眠紊乱越严重，服药依从性得分越高，其服药依从性越好，因此，睡眠紊乱与服药依从性呈中度正相关，患儿服药依从性得分越低，其服药依从性越差，相对应睡眠紊乱得分越高，睡眠紊乱越严重。除了按时服药与睡眠紊乱量表的夜间睡眠唤醒梦魇障碍不相关以外，其他类型的睡眠紊乱与患儿服药依从性总分及其各条目呈中低度负相关(均P<0.05)，见表3。

表3 哮喘儿童睡眠紊乱与服药依从性的相关性分析(r)

注：*P<0.05，**P<0.01。

3讨论

3.1国内外学龄期哮喘儿童的睡眠紊乱状况比较

本研究中济南市学龄期哮喘儿童睡眠紊乱发生率为45.83%，高于国外一项综合了26个研究的Meta分析报告中哮喘儿童睡眠呼吸紊乱的发生率22.34%(CI=9.88，34.79)。推测产生此差异的原因可能与参与调查儿童的平均年龄较大(10.36±2.00岁)，对睡眠的主观感受及家长的客观报告均较稍小年龄儿童(7.45±3.2岁)更加清晰[6]，与随着儿童年龄增长而增加的学业压力有关，与地区抚养方式、文化差异也有一定关系。哮喘儿童睡眠障碍发生率低于国内上海市、沈阳市哮喘儿童睡眠障碍发生率[7-8]，可能与本研究选取了学龄期儿童，且儿童平均年龄为10.36岁较沈阳等地区9.22岁的儿童年龄偏大，儿童多汗、肢体抽动、觉醒憋醒、易惊醒相对较少出现有关。

3.2学龄期哮喘儿童的服药依从性较差

本研究中哮喘控制药物的服药依从性平均分为12.23±2.09分(总分16分)，得分低于北京一项关于长期口服糖皮质激素服药依从性的调查研究[9]。推测可能与疾病严重程度更重，导致家长、患儿重视程度更高，哮喘患儿及其家属对坚持用药不良反应的担忧，及哮喘用药知识不足等有关。英国一项关于哮喘儿童使用电子依从性监测回顾性研究表明，约一半的研究报告平均服药坚持率为50%或以下，而大多数报告的报告率低于75%[10]，无法坚持服药的原因与疾病的感知，用药信念和实际的坚持障碍有关。本研究中坚持服药的依从率最低(73.61%)，可能与部分患儿误以为自己已经痊愈而无需继续服药，及患儿、家长不完全理解坚持服药的意义有关。

3.3学龄期哮喘儿童睡眠紊乱与服药依从性呈正相关

本研究中相关性分析显示，除了夜间睡眠唤醒梦魇障碍与按时服药的相关性无统计学意义以外，哮喘儿童的睡眠紊乱量表总分和各维度得分与服药依从性总分及各分条目均呈中低程度的负相关，说明两者相互影响，即哮喘儿童的服药依从性越差，睡眠紊乱情况越严重。本研究结果与一项美国调查儿童睡眠障碍、家庭功能和哮喘控制药物依从性在学龄期儿童与持续性哮喘的相关性研究结果一致[11]，其证实睡眠障碍可以作为药物依从性的预测因子，发展适当的行为睡眠干预可以改善儿童哮喘控制药物的依从性。

鉴于以上情况，由于学龄期哮喘儿童睡眠质量较差、服药依从性不佳，对学龄期哮喘儿童应积极进行相关的健康教育活动，为患儿及其家属普及更多的哮喘控制和服药知识，帮助患儿及其家属掌握及时识别和干预儿童睡眠紊乱的知识，加强其遵守医嘱的意识、减少对药物不良反应的担忧，有针对性的提高哮喘儿童的睡眠质量和服药依从性。