张玉德，郑成德，丁仓武，赵亮亮

(义马煤业集团股份有限公司总医院心胸外科，河南 义马472300)

食管癌是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，发病率占全部食管肿瘤的90%以上，全球每年有超过20万人因食管癌去世，我国也是食管癌高发区，每年因食管癌死亡的人数在所有恶性肿瘤死亡者中的占第二位。该病有男性多于女性，40岁以上居多的群体特征[1，2]。食管癌早期常无明显症状，随着肿瘤增大，患者会出现明显异物感或吞咽不适，随后病情发展迅速，难以控制。所以，及早诊断、及早治疗显得尤为必要。虽然早期手术治疗食管癌可取得较好效果，但食管癌术后极易并发肺部感染等疾病，对预后产生了恶劣影响。由于肺部感染缺乏临床特异性，各种检查均难以确诊，因而肺部感染的早期诊断一直成为临床诊断的难点。如何早期以无创或低创的方式诊断食管癌术后肺部感染成为临床一大课题[3，4]。本研究通过对食管癌术后肺部感染患者血清Hs-CRP、TNF-α、IL-6三种炎性因子水平的研究分析，旨在寻找炎性因子在其中的变化规律，为食管癌术后肺部感染的临床诊治提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取于我院2012年7月至2016年4月就诊的食管癌术后肺部感染的93例患者列为研究对象，纳入标准[5]：①达到卫生部发布的《医院感染诊断标准》[6]；②均经食管胃镜及实验室检查确诊为食管癌，并经食管癌手术后并发肺部感染；③患者预先对本研究内容知情，全程配合检查，均签署知情同意书；④患者年龄＜80岁，对手术具有耐受性。剔除标准[7，8]：①经胸腹CT诊断肿瘤外侵转移或胸膜严重粘连者；②心肺、肝肾功能不全或严重贫血者；③有既往胸腹部手术史或术前经过其他治疗者；④合并其他恶性肿瘤者；⑤有近期免疫抑制药用药史者。将上述病例按照不同的肺部感染轻重程度分级，选取轻度组31例，中度组31例及重度组31例。另外选取30例肺功能正常的食管癌手术患者作为参照，称作对照组。经比较，四组在年龄、手术时间、性别、体重、食管癌病程、手术方式等指标均无显著差异，可以匹配比较(P＞0.05)，见表 1。

1.2 方法

1.2.1 试剂与仪器 血清Hs-CRP试剂盒购自芬兰Orion诊断公司，血清TNF-α、IL-6定量酶联免疫检测试剂盒由上海恒远生物有限公司提供。实验主要仪器有雷度ABL90睿逸血气分析系统 (雷度米特医疗设备有限公司提供)、Multiskan FC型Wellscan K3酶标系统 (北京伯迈科技公司提供)和AU5800全自动生化分析系统 (Beckman Coulter，Inc.公司提供)。

1.2.2 实验方法 入选者均空腹8h后采集其静脉血5ml，乙二胺四乙酸抗凝，以3000r/min的转速将血液样本离心10min，将分离好的血浆4℃的冰箱储存待查。采用定量酶联检测试剂盒，严格遵从说明书上记载事宜全程无菌操作，静置30min后，测量病患血清TNF-α、IL-6表达水平，以超敏C-反应蛋白试剂盒测量患者血清Hs-CRP表达水平。

表1 三组基线资料的比较

1.3 观察指标 以AS-507型肺功能检查仪 (由武汉华兴澳医疗器械公司提供)比较四组肺部感染病患感染后1d、3d及7d的肺功能指标：一秒用力呼气容积 (Forced expiratory volume in one second，FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity，FVC)及呼气峰流速值(peak expiratory flow，PEF)；比较四组患者感染后 1d、3d及 7d的 TNF-α、IL-6及 Hs-CRP指标变化情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0软件分析试验数据，TNF-α、IL-6等计量资料多组数据间比较要用方差分析，差异有统计学后再行t检验，进行两两比较分析，t检验以 （±s）表达；相关性分析以Spearman等级相关及直线相关加以分析；手术方式等计数资料以率(%)表达，χ2检验，以P＜0.05为判断有统计学意义的标准。

2 结果

2.1 四组患者肺功能的表达比较 对照组肺功能表达无明显改变(P均＞0.05)，而轻度组、中度组与重度组肺功能指标均按照病情轻重在不同时间节点呈不断降低趋势，不同时间节点及组间比较均有显著差异(P均＜0.05)。见表2。

2.2 四组TNF-α、IL-6、Hs-CRP表达变化的对比对照组TNF-α、IL-6、Hs-CRP水平无明显变化(P均＞0.05)，轻度组、中度组与重度组三项指标在不同时间节点均有显著差异，其中TNF-α指标较对照组下降明显，而IL-6、Hs-CRP指标较对照组上升明显(P均＜0.05)。见表3。

2.3 TNF-α、IL-6及Hs-CRP与肺部感染的关系分析 伴有肺部感染的患者其病情程度与不同时间点IL-6及Hs-CRP表达水平呈显著正相关 (r=-0.967、0.938，P 均＜0.05)， 与不同时间点 TNF-α 表达水平呈显著负相关(r=-0.847，P＜0.05)。见表4。

3 讨论

由于食管癌患者就诊时多数病期较晚、病情较重、手术难度大、手术时间往往较长、创伤较大。术中要切开纵膈及膈肌，双腔插管时术侧肺长期处于萎陷状态，又有反复牵拉挤压等操作，不可避免的造成肺挫伤及肺不张，降低了肺容量。同时全麻插管刺激了患者粘膜分泌水平，造成呼吸道粘膜分泌物增多粘稠，加之术后伤口持续性疼痛，患者惧怕咳嗽，咳痰无力。而痰液粘稠难以排除，淤积肺内，容易引起细菌感染，侵害支气管及肺泡，加重了机体的应激反应，加大了食管癌患者术后并发肺部感染的比例，严重者可危及生命[9-11]。由于肺部感染特异性较差，对临床诊断造成困难，如何实现快捷有效、无创或低创的诊断成为临床探讨热点课题[12-14]。

随着医疗科技进步，越来越多的医学学者发现炎性细胞因子与机体感染有着密不可分的关联，徐继来[15]等系统分析了在重症创伤并发感染的患者中血清炎性因子表达意义。有报道指出[17]，其他重大疾病并发肺部感染者血清TNF-α具有感染后第1d最高、随感染时间增长，病情下降的趋势，尤其以第3d最高，第7d下降最为明显，血清Hs-CRP、IL-6在感染后第3d、7d仍逐渐递增的趋势，故本研究选取感染后1d、3d及7d为观察节点。TNF-α是由单核巨噬细胞释放的，具有重要免疫防护作用，在其异常升高表达时，人体常会出现免疫损伤，造成病理侵害，本研究中，四组相比，各组TNF-α差异均较为明显，轻度组、中度组及重度组随着感染天数增加，病情加重，TNF-α不断显著下降(P＜0.05)；Hs-CRP为急时相蛋白，当人体产生炎症、手术或感染时刻急速增高，本研究结果显示，四组相比，各组Hs-CRP差异有显著性，轻度组、中度组及重度组随时间变化Hs-CRP水平不断显著上升(P＜0.05)；IL-6主要是由巨噬细胞、单核细胞产生的，是一种多功能细胞因子，当其表达量达到2pg/ml以上时，即可参与患者炎症损伤，加重感染病情[16]，本研究中，四组比较，各组IL-6在感染后1d、3d及7d在血清中的浓度不断显著上升 (P＜0.05)。通过相关性分析发现，三者均与食管癌术后肺部感染具有显著相关性(P＜0.05)，其中TNF-α为负相关，Hs-CRP、IL-6为正相关。这与其他文献报道的结果相一致，说明IL-6、TNF-α及Hs-CRP的检测对食管癌术后并发肺部感染者同样适用。同时，本研究还分析了食管癌术后肺部感染患者肺功能指标，发现肺功能指标同样具备明显的病情轻重差异，对IL-6、TNF-α、Hs-CRP检测的同时，可联合肺细胞检测结果共同诊断。但本研究病例数目有限，且食管癌术后肺部感染发病机制并不十分明确，更为科学严谨的参照仍需进一步实施大样本、多角度的学术研究。

表2 四组患者肺功能的表达比较

表3 四组TNF-α、IL-6、Hs-CRP水平变化的比较

表4 TNF-α、IL-6及Hs-CRP与肺部感染相关性分析

综上所述，TNF-α、Hs-CRP与IL-6的变化水平对于食管癌并发肺部感染有一定鉴别诊断意义，可进行联合检测，并应用于食管癌术后肺部感染的临床诊断。