邹细平 ，吴丽华 ，王长奇 ，潘宁

(1、萍乡市第三人民医院，江西 萍乡 337000；2、湘雅萍矿合作医院，江西 萍乡 337000)

糖尿病是当今继心脑血管疾病、肿瘤之后的第三大严重影响人类生命健康的全球性慢性疾病，它具有高患病率、高致残率、高致死率的特点。在糖尿病患者中90%以上属于2型糖尿病，研究发现，相对于1型糖尿病，2型糖尿病患者易出现高血糖、高血脂和血黏稠度高，从而致使血流缓慢、瘀滞和动脉硬化，因此具有更高的死亡率、更多的糖尿病并发症和不良心血管疾病危险因素。糖尿病合并脑梗死占糖尿病性脑血管病的89.1%，是糖尿病的严重并发症，其发病率是非糖尿病患者的2~4倍，已成为患者致死、致残的主要原因[1]。本研究旨在探讨血清同型半胱氨酸、尿酸和血浆纤维蛋白原水平与2型糖尿病合并脑梗塞的相关性并分析其诊断价值。现具体汇报如下：

1 材料和方法

1.1 一般资料 研究对象为2016年1月-2016年12月在我院住院患者中确诊为2型糖尿病51例(糖尿病组)，其中男性34例、女性17例，年龄42~86岁，平均年龄64.9岁；脑梗塞58例 （脑梗塞组），其中男性36例、女性22例，年龄40~85岁，平均年龄67.6岁；2型糖尿病合并脑梗死的病人46例（合并组），其中男性27例、女性19例，年龄48~83岁，平均年龄66.5岁和同期在我院体检的健康人群45例（对照组），其中男性29例、女性16例，年龄43~89岁，平均年龄64.6岁。

1.2 纳入研究对象标准 2型糖尿病的诊断标准为1999年WHO的分型诊断标准：空腹血浆葡萄糖≥7.0mmol/L，口服75g葡萄糖标准耐量试验≥11.1mmol/L；脑梗死符合中华神经科学会2010制定的脑梗死诊断标准[2]，并经CT和（或）MRI检查证实，根据NIHSS评分将合并组分为轻度、中度和重度脑梗塞。排除标准：⑴有严重的心、肝、肾功能不全；⑵恶性肿瘤；⑶外伤、颅内血管畸形、血管炎等急性脑血管疾病；⑷血液系统疾病；⑸痛风；⑹服用炎症药物、免疫抑制剂、激素等药物和近3个月内服用叶酸、维生素B6、维生素B12等影响检测结果的药物；⑺自身免疫性疾病。健康对照组排除心脑血管疾病病史并经CT和 （或）MRI检查无脑梗塞。

1.3 诊断标准 高Hcy血症诊断标准＞15umol/L；高UA血症诊断标准：男性＞416umol/L、女性＞357umol/L；高纤维蛋白原血症诊断标准：＞4g/L。

1.4 方法 所有入选研究对象均在早晨空腹采集肘静脉血分别加入普通管 5ml、枸橼酸钠（1：4）抗凝管2ml，分离血清血浆后即刻进行各项目检测。血清血脂、尿酸、同型半胱氨酸应用酶法在迈瑞BS-400全自动生化分析仪并使用配套试剂检测，血浆纤维蛋白原应用凝固法在赛科希德SF-8000全自动血凝仪并使用配套试剂进行样本检测。本研究中各项目均进行校准验证合格，室内质控结果在控。

1.5 统计学方法 所有数据录入Microsoft Excel软件，用SPSS 17.0软件包处理。符合正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料比较采用χ2检验，多组间比较使用方差分析，进一步两组间比较采用q检验，相关性分析采用Spearman秩相关并通过绘制ROC曲线评价血清Hcy、UA、血浆FIB水平在2型糖尿病合并脑梗塞的诊断价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组一般资料的比较 各观察组和对照组之间的性别、年龄、高血压史、吸烟史、饮酒史、体重指数和血脂项目结果比较差异无统计学意义 （P＞0.05），表明各组间有较好的可比性。见表1。

2.2 各组血清同型半胱氨酸、尿酸和血浆纤维蛋白原水平比较 差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

2.3 血清同型半胱氨酸、尿酸和血浆纤维蛋白原水平组间比较 血清同型半胱氨酸水平在糖尿病组与脑梗塞组和合并组以及各组与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；血尿酸水平在各组间比较均有统计学意义（P＜0.05）；血浆纤维蛋白原水平在各组与对照组比较有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表1 糖尿病组、脑梗塞组、合并组与对照组一般资料比较（±s）

表1 糖尿病组、脑梗塞组、合并组与对照组一般资料比较（±s）

注：各组比较无统计学意义。P＞0.05。

项目 脑梗塞组(n=58)合并组(n=46)对照组(n=45)29/16 64.6±11 17/28 5/40 4/41 23.08±2.45 1.56±1.52 4.4±0.98 1.64±0.54 2.5±0.69性别(男/女)年龄（岁）高血压史（有/无）吸烟史（有/无）饮酒史（有/无）体重指数（BMI）TG(mmol/L)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)糖尿病组(n=51)34/17 64.9±12.6 36/15 6/45 3/48 23.73±3.79 1.76±1.33 4.85±1.18 1.52±0.54 2.76±0.94 36/22 67.6±10.7 45/13 8/50 5/53 22.05±3.95 1.44±0.8 4.59±1.26 1.62±1.02 2.7±0.81 27/19 66.5±9.9 31/15 9/37 7/39 23.35±3.53 1.61±1.02 4.36±0.91 1.5±0.50 2.53±0.8

表2 糖尿病组、脑梗塞组、合并组和对照组血清 Hcy、UA、血浆 FIB 结果比较（±s）

表2 糖尿病组、脑梗塞组、合并组和对照组血清 Hcy、UA、血浆 FIB 结果比较（±s）

组别糖尿病组脑梗塞组合并组对照组F值P Hcy(umol/L) UA(umol/L) FIB(g/L)13.64±4.55 18.27±7.65 20.22±8.06 9.67±3.64 26.329＜0.01 325.4±93.2 366.9±131.8 412.9±90 276.6±78.4 14.889＜0.01 3.63±0.82 3.53±0.84 3.90±0.91 2.8±0.49 16.242＜0.01

表3 糖尿病组、脑梗塞组、合并组和对照组组间血清Hcy、UA、血浆FIB结果比较

2.4 2型糖尿病合并脑梗塞严重程度与血清Hcy、UA和血浆FIB水平Spearman相关性 分析显示，血清Hcy、UA和血浆FIB水平与2型糖尿病合并脑梗塞严重程度显示呈显著正相关 （r=0.733、0.423、0.452，P＜0.01）。 见表 4。

2.5 血清Hcy、UA、血浆FIB检测在2型糖尿病合并脑梗塞患者诊断评价 有较好的准确度 （AUC＞0.7），联合检测可提高2型糖尿病合并脑梗塞患者诊断的敏感性和准确度。见表5、图1。

表4 2型糖尿病合并脑梗塞与血清Hcy、UA、血浆FIB水平相关性

3 讨论

随着糖尿病患者的逐年增加，人们已经了解到2型糖尿病并发症的危害性和危险性。脑梗塞是糖尿病严重的并发症之一，是由动脉粥样硬化和血栓形成等多种原因导致脑部动脉系统中的动脉管腔狭窄、闭塞，影响局部脑组织的血液供应，进而引发坏死[3]，不仅给人类健康和生命造成极大威胁，而且给患者、家庭及社会带来极大的痛苦和沉重的负担。本研究比较了2型糖尿病、脑梗塞和2型糖尿病合并脑梗塞患者血清同型半胱氨酸、尿酸和血浆纤维蛋白原水平，结果显示2型糖尿病合并脑梗塞组患者的血清同型半胱氨酸、尿酸和血浆纤维蛋白原水平高于2型糖尿病和脑梗塞组，明显高于对照组。可见血清同型半胱氨酸、尿酸和血浆纤维蛋白原不仅是2型糖尿病并发脑梗塞的预测因子，还可能直接参与了2型糖尿病合并脑梗塞的发生、发展，并与病情发展严重程度密切相关。

表5 血清Hcy、UA、血浆FIB水平在2型糖尿病合并脑梗塞患者的诊断评价

图1 合并组患者血清Hcy、UA和血浆FIB水平的ROC曲线

同型半胱氨酸是一种含硫氨基酸，是必需氨基酸甲硫氨酸代谢过程中产生的潜在的毒性代谢产物。高Hcy可以损伤血管内皮刺激血小板和血管内膜结合，使机体处于一种凝血功能增强的状态，引起动脉血管炎症的反应，促进动脉粥样硬化[4]，而动脉粥样硬化是脑梗塞发生发展的根本原因之一。本结果表明糖尿病组、脑梗塞组和合并组血清Hcy水平均明显高于对照组，合并组升高更加明显，差异有统计学意义P＜0.05，可能与高浓度的Hcy通过损伤血管内皮细胞、增加血栓形成、加重动脉粥样硬化等机制有关，进而介导急性脑梗塞的发生、甚至加重脑梗塞的病情。在本研究中，合并组高Hcy血症与诊断符合率达到76.1%，可见，对2型糖尿病患者监测血Hcy具有重要价值。其他研究证明[5]，血Hcy水平与胰岛素抵抗呈显著负相关，说明胰岛素抵抗可能是合并2型糖尿病的脑梗塞患者血Hcy水平增高的另一个重要因素，是糖尿病患者Hcy代谢获得性障碍的原因之一。同时由于血清Hcy水平受雌激素水平、高脂饮食、维生素B12和叶酸缺乏、年龄等因素影响较大。当缺乏Hcy代谢的相关酶或者是维生素时，会导致血清Hcy浓度升高，所以适当补充叶酸、维生素B6、B12有可能减低Hcy水平，减少血管内皮损伤、血栓形成等[6]。因此，及早发现并干预血Hcy水平，对控制动脉粥样硬化发生、发展和脑血管病的防治有积极作用。

尿酸是人体内嘌呤核苷酸的分解代谢产物，正常情况下人体能够维持血尿酸在正常浓度水平。如果体内尿酸产生过多或排泄机制受阻，就会导致高尿酸血症的形成。高尿酸血症与动脉粥样硬化、2型糖尿病、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生、发展的独立危险因素[7]，其作用机制可能是：促进低密度脂蛋白胆固醇氧化和脂质过氧化，使氧自由基产生增加并参与炎症反应，从而加速动脉粥样硬化的形成；激活血小板，促进血小板黏附、聚集；尿酸盐结晶沉积在血管壁损伤血管内皮，导致血管壁局部纤溶功能降低，促进血栓形成等。本研究显示各组与对照组比较均有统计学意义（P＜0.05），高尿酸血症在合并组的诊断符合率为45.7%，并且在糖尿病组、脑梗塞组和合并组逐渐升高（P＜0.05），说明血尿酸在评估2型糖尿病合并脑梗塞的进程中有重要价值。与Seghieri[8]等的研究中发现高尿酸血症是一个预测2型糖尿病患者发生脑血管病的重要指标一致。因此，控制2型糖尿病患者血尿酸水平、对易感人群进行早期干预，尤其应该重视生活方式的改变，对于降低2型糖尿病患者并发脑梗塞的风险有积极意义。

纤维蛋白原是由脊椎动物的肝细胞和巨核细胞合成分泌的，是血浆中含量最高的凝血因子。Walzl等认为，纤维蛋白原参与血栓形成的主要病理过程，是脑血管病的独立危险因素[9]，尤其在糖尿病患者中纤维蛋白原是血浆高凝状态形成的重要原因。本结果发现糖尿病组、脑梗塞组和合并组与对照组均有显著差异（P＜0.01），在糖尿病组、脑梗塞组和合并组组间比较无统计学意义（P＞0.05），高纤维蛋白原血症在合并组的符合率为47.8%。因此，纤维蛋白原检测可作为临床医生了解2型糖尿病患者病情发展及并发症，尤其是脑梗塞发生的危险性的判定指标，对预防和治疗均有指导意义。

通过绘制 ROC曲线，Hcy、UA、FIB诊断 2型糖尿病合并脑梗塞的ROC曲线下面积分别为0.921、0.869和0.848，说明其诊断准确性较高，并且通过联合检测，诊断的敏感性达到95.7%，高于其他研究[10-12]的敏感性，HCY （73.43%）、UA（73.81%）、FIB（65.05%）。 因此，血清同型半胱氨酸、尿酸和血浆纤维蛋白原的检测在2型糖尿病合并脑梗塞患者的诊断中具有重要价值。

综上所述，血清同型半胱氨酸、尿酸和血浆纤维蛋白原水平与2型糖尿病合并脑梗塞发生、发展和预后有较好地相关性，联合检测可有效提高诊断率，且在评估2型糖尿病合并脑梗塞疾病的进展和严重程度具有重要价值。积极有效地控制血Hcy、UA和FIB水平，对于预防2型糖尿病患者合并脑梗塞的发生、发展有重要意义。同时，2型糖尿病良好的血糖控制，可降低视网膜病变、糖尿病肾病和神经病变的发生与发展，延缓或减少糖尿病大血管的并发症。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)[13]显示，2型糖尿病患者经严格的血糖控制后相关并发症均有显著降低。糖尿病患者应该进行严格的血糖控制在全球范围内已达成共识，并制定了相应的治疗目标。最近一些资料表明[14]，空腹血糖＜7.8mmol/L的时候能够有效预防微血管病变，但是空腹血糖＜6.0mmol/L的时候才能够预防大血管病变。另外，生活方式干预依然是重要的手段，特别是一些血糖水平不高的糖尿病患者，通过生活方式的干预可获得满意的血糖控制。

因此，通过对2型糖尿病患者多手段管理，可有效减少并发症的发生，提高患者的生活质量，降低糖尿病患者的致残率和致死率。但本研究受样本数限制并且目前相关研究较少，还有待进一步确认。