400036重庆市公共卫生医疗救治中心

肺结核病严重危害人民群众的生命健康[1，2]，选用可靠的疗效评估标准对判断其是否治愈具有重要意义。临床上多以患者是否痰菌转阴作为治愈的标准[3]，然而患者往往无法提供高质量痰液标本，致使痰液涂片检查具有局限性，易呈现假阴性。本文选用低剂量CT扫描对76例肺结核患者的治疗效果进行评估，探讨其是否可作为治愈停药的新的评估标准。

资料与方法

2014年9月-2015年8月收治初治菌阳和初治菌阴肺结核患者76例，均签署知情同意书。将患者随机分为试验组37例(菌阳18例，菌阴19例)和对照组39例(菌阳19例，菌阴20例)。其中男32例，女44例；平均年龄35.8岁。

方法：所有患者均根据抗结核初治方案(2HRZE/4HR或2HRZE/6HR)治疗6～8个月，治疗期间每月进行痰菌涂片检查。其中对照组以痰菌转阴(治疗终末连续2次痰菌涂片阴性，每次间隔30 d)作为治愈停药标准。试验组根据CT影像提示病灶吸收消散、硬结化、纤维化、钙化作为停药标准。全部患者均采用常规临床表现、血常规、肝功能、肾功能、痰涂片、痰培养实验室检查以及胸部CT影像学检查，进行疗效和治疗转归的判定。患者停药后3、6、9、12个月复查CT随访观察，并随访临床表现，对部分咳痰患者进行痰细菌学检查。

影像学检查：采用东芝Aqulion 16层螺旋CT机进行低剂量胸部CT扫描。

统计学分析：采用SPSS 17.0软件进行数据与资料的分析，对出现相应临床症状的患者进行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

治疗结果评估：治疗期间极少数患者出现白细胞、血小板稍减少，肝功能轻度异常等表现，经处理均能改善且不影响抗结核治疗。其中对照组1例治疗0.5年病灶增加，痰涂片仍阳性，判断为治疗失败并调整治疗方案。在随访中，试验组1例、对照组7例患者出现复发。两组患者基本情况对比，见表1。

两组患者停药时间比较，见表2。

临床症状：两组患者停药时的临床症状对比差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表1 两组患者基本情况比较[n(%)]

表2 两组患者停药时间对比

停药后随访观察1年临床症状对比结果显示两组差异有统计学意义(P＜0.05)，其中停药后试验组出现发热、咳嗽、咳痰症状的患者例数少于对照组，见表4。

痰抗酸杆菌涂片(培养)：除1例患者治疗6个月后仍菌阳外，其余患者在停药前均为菌阴或无痰。在停药后1年的随访中，每月定期检测两组患者痰菌情况，其中治疗后复发的8例患者中，2例痰菌阳性，6例痰菌阴性。

低剂量胸部CT扫描影像改变：本院多次对比研究得出低剂量胸部CT扫描较常规剂量既不影响临床诊断，又能降低辐射剂量，具有显著的防护价值，值得推广，如李春华等研究胸部低剂量CT扫描在AIDS合并PCP体重低者中的应用价值[4]；戴欣等研究艾滋病并发卡氏肺囊虫肺炎低剂量胸部CT扫描和防护的价值[5]。本次研究同样采用低剂量胸部CT扫描分析影像改变。在治疗2、6个月后，CT影像学所提示的病情好转后临床表现，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，但在治疗8、10、12个月及之后的对比结果显示两者差异无统计学意义(P＞0.05)。两组分析比较，以试验组CT扫描停药的复发率低，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表5和表6。

表3 两组患者停药时临床症状比较[n(%)]

表4 两组患者停药后随访观察1年临床症状对比[n(%)]

讨 论

根据《肺结核门诊诊疗规范(2012年版)》及“WHO肺结核治疗指南”，对初治、复治、耐多药肺结核停药的标准主要通过是否完成疗程及痰菌阴转来判断[6]。本研究将76例初治菌阳和菌阴的肺结核患者分别纳入试验组和对照组对比研究，发现按CT扫描停药组的患者复发率低，临床症状极少，无明显阳性体征，胸部CT复查大多仍为肺部病灶吸收消散、硬结化、纤维化、钙化；而对照组按痰菌阴转停药的患者有出现临床表现反复、胸部CT复查病灶吸收不良或病灶扩大等情况。本研究中对照组7例患者停药前均为菌阴，但其胸部CT检查未达到消散、硬结化、纤维化、钙化的停药标准，并且在之后的随访中出现了复发。提示影像学治愈相对于细菌学治愈明显存在滞后性，痰菌阴转早于胸部CT影像病灶的好转，而胸部CT扫描作为肺结核停药的主要指标是可行的[7]。针对该类患者，以胸部CT扫描作为停药标准可进一步提高治愈率，减少其复发的可能性。

表5 两组患者胸部CT提示的病灶转归比较

表6 两组患者临床观察病情转归比较

该项研究证实胸部CT影像改变与临床疗效有相关性，并且CT影像学表现比临床症状出现的要晚，提示即使患者临床结核中毒症状已经好转或者消失，也不应停止抗结核治疗。“影像治愈”的患者大多为临床治愈，而临床治愈者不一定能达到“影像治愈”。俞志中等也证实了CT检查能够较准确的判断肺结核的临床转归[8]，对临床诊断及制定治疗计划具有指导意义。因此，胸部CT扫描对于肺结核活动、非活动征象的判定及转归中的随访具有非常重要的应用价值，对临床用药、疗效观察及停药等具有重要的指导意义[9]。

本项研究的不足在于纳入病例量较少，停药后随访观察时间不够长。今后仍需纳入更多的病例进行治疗后的长期观察，以判断其远期复发率。总之，本研究发现以低剂量CT扫描的“影像治愈”作为肺结核的停药标准要优于常规痰液涂片，该研究为进一步完善肺结核诊疗规范提供了试验依据。