530023广西中医药大学第一附属医院重症医学科(南宁)

脓毒症脑病是严重脓毒症导致的弥漫性脑功能障碍，是重症医学科常见的急危重症，治疗困难，死亡率高[1]。有研究表明[2]，血清神经元特异性烯醇化酶(serum neuron specific enolase，NSE)、神经胶质细胞标志蛋白(S-100 protein)作为脑损伤标志物的代表，在脓毒症脑病时，血浆中的水平明显升高，其水平的动态变化能够反映患者的预后。之前笔者的团队研究表明，基于大黄、石菖蒲、麝香、芒硝、牛角、黄柏等方剂组成的涤痰醒脑承气汤，在常规治疗基础上，干预脓毒症脑病患者后，可以改善炎性反应、缩短住院时间，在此基础上，观察了该方剂对脓毒症脑病患者的脑损伤标志物(NSE、S-100)的影响，现报告如下。

资料与方法

2013年8月-2015年8月收治脓毒症脑病患者48例，男29例，女19例；年龄(59±28)岁；APACHEⅡ评分(25±8)分。随机分为治疗组25例和对照组23例，两组患者基础疾病、血管活性药物用量以及病情严重性比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

脓毒症脑病诊断标准[3]：在脓毒症基础上出现不同程度意识障碍，并排除颅内直接感染性疾病、药物中毒及各种代谢性原因引起的脑功能障碍。

纳入标准：符合脓毒症脑病诊断标准，且同意加入本研究的成年患者。

排除标准：不符合诊断标准；年龄＜18岁；孕妇；晚期肿瘤等。

治疗方法：对照组采用维护器官功能、抗生素防治感染、营养支持等对症治疗。治疗组在常规治疗基础上加用自拟方涤痰醒脑承气汤，组方：大黄30 g，石菖蒲15 g，麝香15 g，冰片15 g，芒硝15 g，枳实15 g，厚朴15 g，半夏15 g，橘红15 g，水牛角10 g，竹茹15 g，黄柏15 g。浓煎成100 mL鼻饲，2次/d，疗程7 d。

观察指标：观察治疗前及治疗后24、48、72 h及1周时两组患者的APACHEⅡ评分、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、脑损伤标志物(NSE、S-100)的水平。

脑损伤标志物(NSE、S-100)检测：所有研究对象均于发病入院后及治疗24 h、48 h、72 h、1周时分别留取静脉血3 mL，常温离心10 min，取上清液置-70℃保存待检。检测采用酶联免疫吸附试验双抗体夹心法，所用ELISA试剂盒购自上海蓝基公司，试验严格按说明书操作。

统计学处理：采用SPSS 18.0分析，计量资料用(±s)表示，t检验；计数资料用%表示，χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者基线资料比较(±s)

表1 两组患者基线资料比较(±s)

组别 年龄(岁) 性别(男/女) NSE(ng/mL) S-100(μg/L) APACHEⅡ(分) GCS(分)对照组 57±30 16/7 17.95±5.34 0.82±0.12 24±7 7±2治疗组 60±29 17/8 19.36±6.28 0.76±0.15 26±9 8±3

表2 两组患者APACHEⅡ评分、GCS评分以及脑损伤标志物水平比较(±s)

表2 两组患者APACHEⅡ评分、GCS评分以及脑损伤标志物水平比较(±s)

注：与对照组相比，at=-4.273，P=0.000 1；bt=9.698，P＜0.000 1；ct=-3.387，P=0.001 2；dt=-12.561，P=0.0035；et=8.983，P=0.005 2；ft=7.664，P＜0.000 1；gt=-4.385，P=0.000 1；ht=-10.236，P=0.0021。

组别 时间 APACHEⅡ评分(分) GCS(分) NSE(ng/mL) S-100(μg/L)对照组 治疗后24 h 25±5 7±2 18.76±4.51 0.86±0.15治疗后48 h 23±4 7±3 17.39±3.94 0.81±0.16治疗后72 h 17±4 9±2 13.67±5.03 0.65±0.13治疗后1周 15±6 11±3 6.84±1.57 0.38±0.10治疗组 治疗后24 h 25±6 8±2 19.83±5.09 0.79±0.22治疗后48 h 24±4 9±4 18.52±4.69 0.76±0.17治疗后72 h 16±5a 12±3b 14.37±3.80c 0.61±0.15d治疗后1周 11±4e 13±2f 5.48±2.12g 0.40±0.13h

结 果

两组患者基线资料比较，年龄、性别、脑损伤标志物(NSE、S-100)水平以及APACHEⅡ、GCS评分差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

与对照组相比，治疗组治疗后24 h、48 h的APACHEⅡ评分、GCS评分及脑损伤标志物(NSE、S-100)改变不明显；而72 h后则有明显改善，1周时更加明显(P＜0.01)，见表2。

讨 论

脓毒性脑病是伴随严重脓毒症出现的弥漫性脑功能障碍，目前西医尚无明确诊断标准，主要是排除诊断，在脓毒症基础上出现烦躁不安、谵妄等不同程度的意识障碍即可考虑[3]，该病治疗手段不多，主要是对症支持。中医方面，脓毒性脑病属“神昏”范畴，中医名家赵绍琴老先生在其《赵绍琴内科学》一书中指出神昏病机不外乎浊气内侵，引发浊毒，气机升降出入不利，终致浊毒蒙蔽清窍；抑或毒热炽盛，邪陷心包，痰浊阻滞等乃发为神昏，治当醒神开窍，化痰开郁，清热凉血。

笔者之前的研究表明，基于大黄、石菖蒲、麝香、芒硝、牛角、黄柏等方剂组成的自拟方：涤痰醒脑承气汤在脓毒症脑病患者应用有良好的临床效果，本研究进一步证实。应用该方剂后，患者的病情危重度评分以及GCS评分均明显改善，而且发现脑损伤标志物(NSE、S-100)的水平也明显降低。

涤痰醒脑承气汤以“豁痰通窍、泻下通浊”为法，其中大黄泻热毒，通肠破积滞；石菖蒲辛温行散、具有豁痰开窍、醒神益智；与大黄有攻下泄毒豁痰益智，合为君药；麝香与冰片相须开窍醒神合为臣药；芒硝性咸、苦、寒，泻热通便，润燥软坚之效，为佐药；厚朴行气消积降逆；枳实破气化痰导滞；黄柏苦寒燥湿，善祛下焦之湿热；配竹茹清心醒脑；半夏、橘红燥湿化痰；水牛角直入营血凉血，清热解毒。上述药物合用共奏“豁痰通窍、泻下通浊”之功效。

NSE是一种相对大量存在于神经元、周围神经系统组织和神经内分泌细胞的同工酶。当脑组织出现损伤时会出现细胞代谢变化，引起神经元的完整性被破坏，NSE会从神经元细胞中释放到细胞间隙或者脑脊液中，当血-脑脊液屏障被破坏后，其通透性发生改变，使NSE从脑部随着血液循环到达周围循环中，引起血清中NSE水平升高[4]。NSE作为神经元损伤的标志物之一，其高低可直接反映脑组织受损程度，同时其变化可作为中枢神经系统损伤的定量指标[5]。S-100是一种酸性钙结合蛋白，主要集中在星形胶质细胞内，其浓度变化可反映脑胶质细胞损伤的严重程度。脓毒性脑病时，两者的水平动态变化与患者的预后明显相关[6]。

本研究说明该方剂能够有效改善脓毒症脑病患者的脑功能，值得临床推广。当然，限于研究的深度，涤痰醒脑承气汤改善脓毒症脑病的确切机制仍有待进一步深入探讨。